Диссертация (1140824), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Большинство работсоответствует наблюдательным исследованиям или мнению экспертов суровнем доказательности C, D. Нам не удалось найти публикаций орандомизированныхклиническихисследованияхсвысокимуровнемдостоверности.Анализируя историю развития симуляционных технологий и процессаобучения БЛМН на Западе и в России, мы пришли к выводу о том, чтонеобходиморазработатьформированиюБЛМНэффективнуювметодикулапароскопическойпохирургииразвитиюииулучшитьрезультаты подготовки врачей хирургических специальностей в условияхроссийского здравоохранения.1.3.
Лапароскопические симуляторыИстория развития симуляционных технологий в лапароскопии прошлапуть от картонных коробок, адаптированных для обучения, до сложных ВС,так и не определив наиболее эффективную и экономически выгодную модельдля выработки БЛМН. Лапароскопическая хирургия является совершенноновым разделом для опытных хирургов, оперирующих посредствомтрадиционных доступов.
Отсутствие БМЛН и широкое распространениелапароскопических технологий в хирургии ставят непростую задачув обучении мотивированных специалистов.На начальных этапах освоения лапароскопической хирургии основныетрудности у обучающихся возникают при координации движений инавигации инструментов. Причинами тому служат: во-первых, двухмерное39изображение на мониторе, вызывающее у хирурга пространственныйдиссонанс; во-вторых, так называемый «эффект опоры», формирующийсяза счет введения лапароскопических инструментов через фиксированныетроакары, делающий движения противоположно направленными (рисунок 1).Рисунок 1. Схема «эффекта опоры» в лапароскопии [32].Таким образом, эффективное обучение хирургов должно начинатьсяс тренировки координации движений и адаптации визуального анализаторак двухмерному изображению на экране монитора. В решении этих задачсвою эффективность продемонстрировали лапароскопические симуляторы.На сегодняшний день на рынке обучающих технологий представленоогромное количествофирменныхтренажеров для обученияБЛМН.Их высокая стоимость препятствует широкому распространению в учебныхучреждениях.
В стремлении к приобретению новых навыков врачи находилиразличные пути решения данной проблемы.Для отработки хирургических приемов до настоящего времени частоиспользуются самодельные ЛТ, подручные средства, трупный материал либоорганы животных.В процессе внедрения эндоскопических технологий стало появлятьсявсебольше информацииобэффективностинетолькотренажеровпромышленного производства, но и различных самодельных вариаций [44,84, 92, 126, 133, 136, 147, 151, 155, 168, 169, 172, 182].40K.C.
Srinath и соавт. (2006 г.) в поисках эффективной и недорогойальтернативы дорогим видеотренажерам провели исследование, в ходекоторого было проведено сравнение эффективности КТ, сделанного своимируками, с дорогостоящим видеотренажером. Самодельный КТ представлялсобой картонную коробку с вырезанным верхом. Через два точечных проколав верхней части коробки проводились инструменты. Курсант надевал очки,в которых одна из линз была закрыта марлевой салфеткой, имитируядвухмерное изображение на экране монитора (рисунок 2а).
Таким образом,предложенный самодельный КТ удовлетворял двум основным требованиямлапароскопической методики: наличие эффекта опоры и двухмерногоизображения. В данном исследовании 1-ю группу составляли курсанты,прошедшиеобучениенаКТ,во2-йгруппекурсантыобучалисьна видеотренажере (рисунок 2б). Тестирование курсантов и оценкарезультатов проведенного обучения проводились на видеотренажере.По данным проведенного исследования не выявлено различий в результатахобучения и успеваемости курсантов обеих групп [161].абРисунок 2.
Вид самодельного картонного тренажера (а- очки с «закрытымглазом» для имитации двухмерного изображения и внешний видсамодельного тренажера; б- видеотренажер) [161].Существует еще один тип коробочного симулятора, где с цельюимитации двухмерного изображения используется зеркало, установленноенепосредственно в коробке. E.J. Keyser и соавт. (2000 г.) также подтвердили41эффективность такой конструкции при сравнении с дорогим фирменнымвидеотренажером [109].Изучая эффективность ЛТ, L. Panait и соавт. оценили роль тактильнойчувствительности в симуляционном тренинге.
ВС на сегодняшний деньостаются одним из методов тренировки и оценки мануальных навыковв лапароскопической хирургии [140]. Принципиальное различие междувсемиВСзаключаетсявналичииилиотсутствиитактильнойчувствительности. При этом цена ВС с появлением новой функции возрослав разы. Многие авторы пытались выяснить значимость новой функции иоправданность высокой цены [55, 107, 111, 127, 174]. В исследованииприняли участие 10 студентов медицинского вуза.
Уровень владениялапароскопическими мануальными навыками оценивался по первым двумупражнениям из программы FLS (перекладывание фигур и прецизионноерезание). После курса обучения достигнутые результаты были оценены наВС с функцией тактильной чувствительности и без нее. На тренажерахоценивались такие параметры, как время выполнения, траектория движенияинструментов, ошибкиправойи левойрукиисила сдавливанияинструментов. Результаты исследования показали, что в выполненииупражнения №1 (перекладывание фигур) ВС с наличием функции тактильнойчувствительности и без таковой различий не имеют [140].В настоящий момент во многих образовательных центрах (в частности,Центр непрерывного профессионального образования Первого МГМУим.
И.М. Сеченова) при низких оценках по результатам проведенногообучения курсанту рекомендуется повторное прохождение учебного модуля,что увеличивает затраты и время обучения минимум вдвое [36]. Очевидно,что все люди имеют разную способность к обучению: одни курсантыосваивают информацию несколько быстрее, другие медленнее [168, 171,178]. Этот факт обусловливает необходимость в выявлении факторов ипринципов, влияющих на скорость формирования БЛМН. Стоит вопрос:доучивать или переучивать? Изучение поставленных вопросов в дальнейшем42позволит оптимизировать процесс обучения, спрогнозировать необходимоевремя и количество ресурсов для достижения необходимого уровня владенияБЛМН.В последующем, после завершения блока базовых упражнений БЛМН,целесообразнопрохождениемодулярасширенныхнавыковнаВСпо освоению техники выполнения ЛХЭ для абдоминальных хирургов,нефрэктомии для урологов, операций на придатках для гинекологов.Проблеме обучения БЛМН посвящено много исследований в США истранах Европы [122, 124, 158, 160, 173, 184, 185].
Несмотря на актуальностьпроблемыистремительнорастущийинтерес,вРоссиивопросуэффективного и доступного освоения БЛМН должного внимания неуделялось. Отсутствовали курсы по освоению БЛМН в программе обучениястудентов, интернов, ординаторов и врачей хирургических специальностей.Отработка БЛМН шла в операционной в процессе ассистенции, а зачастуюпри самостоятельном освоении методики.Таким образом, накоплен солидный материал по освоению БЛМН.Подобные работы ведутся во многих учреждениях, но не имеют системногохарактераиотечественныенаучногоподхода.разработкиВсистемнонастоящиймоментспланированныхотсутствуютисследований,отвечающих на такие вопросы, как: необходимость формирования БЛМН,критерии оценки эффективности навыка, подход, методика и с помощью чегопроводить формирование навыков. В доступных источниках литературысистемный научный подход к проблеме принципов формирования БЛМНв лапароскопической хирургии не применялся, что нашло отражениев отсутствии научно обусловленных программ по освоению БЛМН.
Значениеэтих программ ― в профилактике хирургических осложнений в реальныхоперационных.Современная методика освоения лапароскопии должна включатьразличные типы симуляционных тренажеров и систему тестирования уровня43навыков врачей перед допуском к выполнению операций в условияхоперационной.Наше исследование посвящено улучшению качества освоения БЛМНв лапароскопической хирургии с учетом наличия предыдущего опыта итемперамента с целью улучшения качества подготовки специалистовк освоению лапароскопической хирургии и целевого использования какматериальных, так и преподавательских ресурсов.Необходимость в освоении БЛМН (диссекция тканей, резание,клипирование, ИКШ и пр.) без создания угрозы пациенту является фактом,не требующим доказательства.
Специальные научные работы, изучающиетрудоемкость и объем освоения хирургических навыков, принципыорганизационнойзначимости,интеграцияполученныхнавыковв практическую деятельность, контролируемость эффективности получениянавыков, формирование ответственности хирургом, преодоление ложныхстереотипов хирургом и даже реальность, достаточность и достижимостьпоставленных целей при освоении хирургом БЛМН не изучены. Саманаучная гипотеза возможности создания обоснованного и унифицированногоинструмента по развитию БЛМН для хирургов любого начального уровняподготовки и хирургической специальности остается научным вызовом, таккак не установлено, необходимо ли разработать для разных специалистов(хирургов, гинекологов, урологов, кардиологов, торакальных хирургов и др.)различные программы, какова достаточная продолжительность с учетомразличного восприятия предлагаемых программ, разных личностных данныххирургов, различной базовой подготовки, характерологических особенностейтемперамента и пр.Порезультатаманализадоступнойлитературыдлянашегоисследования в качестве основного экспериментального инструмента быларазработана модель, в основе которой ― тренажер собственной конструкциии алгоритм тестирования, состоящий из двух упражнений программы44MISTELS (адаптация первых 2 упражнений и их валидация) и разработанныхавтором упражнений по формированию навыка ИКШ.Существующая серия приказов [28, 29] не имеет фундаментальнойэмпирической базы для эффективной реализации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
