Диссертация (1140824), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Упражнения были разработаны группой опытных хирургов послеанализа видеозаписей реальных лапароскопических операций и выполнялисьреальнымихирургическимиинструментами,используемымивлапароскопической хирургии, в том числе проекция 3D-изображения на 2Dмонитор с помощью видеокамеры. Практическая часть была основана наупражнениях, взятых из программы MISTELS, однако имела некоторыеразличия [145].В 2005 г. Американская коллегия хирургов (the American Collegeof Surgeons, ACS) позаимствовала у SAGES программу FLS. Сегодня FLSявляется частью SAGES и ACS в качестве основы развития хирургическихнавыков на этапе обучения в резидентуре.Программа FLS вызвала интерес также у других хирургическихассоциаций: Королевская австралийско-азиатская коллегия хирургов (RoyalAustralasian College of Surgeons) внедрила FLS в программу резидентурыпо общей хирургии.
С тех пор FLS используется в виде ключевойпрограммы, на основе которой был разработан ряд специализированныхэкзаменов [141, 164, 165].Несмотря на то, что лапароскопическая хирургия развивается в Россиидавно, большее число эндоскопических хирургов владеют минимальнымспектром оперативных вмешательств (холецистэктомия, аппендэктомия).Основной причиной, ограничивающей расширение оперативных методик,является отсутствие навыка владения ИКШ.В лапароскопической хирургии в течение длительного времени широкоиспользовали ЭКШ как на этапе освоения метода, так и в рутиннойхирургической практике.
При этом для наложения ЭКШ используется28дополнительный инструментарий в виде эндоскопического толкателя(пушера) и затрачивается в разы большее количество шовного материалапо сравнению с ИКШ, что, в свою очередь, увеличивает стоимостьоперативного пособия. На сегодняшний день абсолютные показаниякприменениюЭКШвсовременнойлапароскопическойхирургииотсутствуют. Ни одна из рекомендованных техник по выполнению того илииного лапароскопического пособия не подразумевает использования ЭКШ.Следовательно, основным «показанием» к применению ЭКШ являетсяотсутствие навыков владения хирургом ИКШ.Некоторые западные программы по развитию БЛМН включаютупражнение для освоения ЭКШ [85, 145].
В то же время владение ИКШисключает необходимость применения ЭКШ в хирургической практике,значительно уменьшая время, проведенное в симуляционном центре,количество расходуемого шовного материала и, следовательно, общуюстоимость тренинга. Таким образом, современная программа по развитиюБЛМН не должна включать в себя обязательное освоение ЭКШ.Эффективность структурированного обучения ИКШ была доказана какна ВС, так и на КТ [54, 62, 65, 73, 83].
В одном исследовании оценка былапроведена по результатам завязывания 10узлов [143]. В другомисследовании по изучению эффективности обучения ИКШ S.N. Kothari исоавт. (2002 г.) показали отсутствие различий в результатах обучения на ВСMIST-VRи КТ [115].В некоторых специализированных центрах обучение ИКШ проходит ввиде факультативного модуля [36].Очевидно, что при отсутствии различий в обучении ИКШ между ВС иКТ предпочтение должно быть отдано методу, при котором тренингпроисходитреальнымиинструментами,ссохраненнойтактильнойчувствительностью в полном объеме и полноценной видеопроекцией, аименно на КТ. Исследования по сравнению эффективности обучения ИКШв первую очередь выполнялись с целью подтверждения эффективности ВС и29ихдальнейшегоиспользованиявкачествеобучающейплатформы.С экономической точки зрения применение КТ с целью освоения ИКШзначительно целесообразнее ввиду высокой стоимости и эксплуатации ВС.ВпоследниегодыВСпроявляютпотенциалквытеснениютрадиционных методов лапароскопического тренинга.
В связи с этимY.Munzисоавт.провелиисследование,вкоторомсравнивалиэффективность тренинга на ВС и КТ. По результатам проведенногоисследования достоверно значимых различий между методами не быловыявлено [134].I. Hassan и соавт., изучая роль упражнений различного уровнясложности, подтвердили значимость элементарных упражнений в ходетренинга [99].Одним из ключевых вопросов остается перенос приобретенных навыковв операционную и их применение на пациентах в ходе реальныхвмешательств.
Изучению этому вопросу было посвящено исследование,проведенное с участием хирургов с минимальным опытом ― не более30 самостоятельно выполненных лапароскопических операций. В ходеисследованияпослеэкспериментальнойпроведенногогруппынетренингапоказалинаВСстатистическиучастникидостоверногопреимущества по сравнению с контрольной группой во времени выполненияпоставленных задач в условиях операционной (p = 0,07). При этомколичество допущенных ошибок в экспериментальной группе былодостоверно ниже (p = 0,01) [77].Таким образом, анализ проведенного исследования показал, что хирургис минимальным опытом (не более 30 самостоятельно выполненныхопераций) в дальнейшем обучении БЛМН не нуждаются.
В свою очередь, ВСявляютсяотличнымсредствомдляотработкинестандартныхинтраоперационных сценариев и техники выполнения новых операций [43,67, 68, 91].30Изучая специфичность полученных навыков при обучении на ВC, Zeltserи соавт. провели исследование, в ходе которого одна группа студентов втечение3недвыполнилашестьтренировочныхсессийпоЛХЭдлительностью по 30 мин, в контрольной группе студенты не проходилиобучение.
В дальнейшем все курсанты выполнили лапароскопическуюнефрэктомию на живых лабораторных моделях. В группе виртуальногосимуляционноготренингаобщийбаллоценкилапароскопическойнефрэктомии на лабораторных животных был значительно выше, чемв контрольной группе (p = 0,03). Следовательно, хирургические навыки,полученные на ВС, не являясь специфичными по типу вмешательства,значительно улучшают общие хирургические навыки, способствующиелучшему выполнению новой операции [183].Иначе говоря, курсанты, прошедшие тренинг на ВС, показали лучшийрезультатввыполнениилапароскопическойнефрэктомииблагодаряразвитию БЛМН, а не специфических навыков в виде отработанной техникиоперации и последовательности действий.
Следовательно,с учетомотсутствия разницы в приобретении БЛМН между КТ и ВС в качествеосновного и единственного метода приобретения БЛМН может бытьиспользование КТ, а наличие виртуального тренинга перед началом обученияв условиях операционной необязателен.Одной из трудностей, с которыми сталкиваются начинающие хирургипри освоении лапароскопии, является «эффект опоры» ― движение рабочегоконца инструмента в противоположную от рукоятки сторону (за счетпрохожденияегочерезлапароскопическийпорт),чтовызываетдискоординацию инструментов в рабочем пространстве.
При появлениипервых ВС с целью оценки в достижения автоматизма в преодолении«эффекта опоры» J.A. Jordan и соавт. (2000 г.) провели исследование, в ходекоторого была доказана эффективность новых виртуальных технологий вприобретении психомоторных хирургических навыков [105].31Отсутствие различий в приобретенных навыках между обучавшимисяна ВС и на КТ также было подтверждено N.O. Kolozsvari [113].С момента разработки программы FLS было выполнено много научных,работ доказывающих её эффективность.
В 2004 г. G.M. Fried и соавт.доказали ценность симуляционного обучения в лапароскопической хирургии:в исследование было привлечено 250 хирургов более чем из 20 институтовпяти стран [93].McCluney и соавт. (2007 г.) выявили, что результаты пройденнойпрограммы обучения FLS коррелируют с лапароскопическими навыкамив условиях операционной [131].Korndorffer и соавт. (2012 г.) оценили эффективность выработки БЛМН,в том числе навыков ЭКШ и ИКШ, в домашних условиях с использованиемнедорогих КТ.
В исследовании приняли участие 20 интернов с первогопо пятый год обучения. После предварительной демонстрации обучающимвидеозаписибылизафиксированырезультатывыполненияспециализированных упражнений на КТ. Интерны были рандомизированына группу обучающихся в домашних условиях и группу обучающихсяв симуляционном центре.
По результатам проведенного исследования быловыявлено значительное улучшение показателей владения БЛМН в обеихгруппах. Не отмечено различий во владении навыками между группами.Положительный момент в группе домашнего обучения заключался в том, чтоза один и тот же промежуток времени у интернов было больше времени ивозможностей в отработке навыков. А количество подходов напрямуюкоррелирует с качеством владения ИКШ. Таким образом, авторы сделаливывод о том, что обучение БЛМН в домашних условиях так же эффективно,как и обучение в симуляционном центре [114].Так, в 2012 г. R.M. Sweet и соавт. опубликовали результаты новойразработанной программы по обучению БЛМН для урологов. За основу былавзята программа FLS, из которой было заимствовано три упражнения(перекладывание фигур, прецизионное резание и наложение ИКШ), и32добавлено принципиально новое упражнение, заключающееся в отработкеналожения гемостатических клипов на сосуды.
В исследовании принялучастие 81 практикующий уролог. Врачи, выполняющие три и болеелапароскопических операций в неделю, показали значительно лучшиерезультатыввыполненииупражненийпосравнениюсврачами,выполняющими 1-2 лапароскопические операции в неделю. Также приоценкевременииколичествеошибокприналоженииклипснаимитированные сосуды группа урологов, выполняющих одну-две операции внеделю, показала худшие результаты по сравнению с группой более опытныхурологов. Таким образом, авторы сделали выводы, что разработаннаяпрограмма для отработки БЛМН в области урологии является хорошиминструментом для оценки и отработки специфических для урологическихопераций навыков [167].В 2010 г. M.C. Vassilious и соавт.
опубликовали программу для обученияБЛМН в эндоскопической хирургии, практическая часть которой такжепостроена на основе FLS с добавлением упражнения с использованиемгибкого эндоскопа [175].I. Oropesa и соавт. (2011 г.) также подтвердили, что FLS являетсяобъективным методом оценки психомоторных навыков в лапароскопическойхирургии [139].На основе результатов экзамена FLS N.O. Kolozsvari и соавт. (2012 г.)оценили владение БЛМН интернами на первом году обучения и в концеинтернатуры, спустя 5 лет.
В данном исследовании приняли участие63 интерна. По результатам проведенной работы было выявлено, что среднийбалл за экзамен по FLS повысился через 5 лет. При этом было отмечено, чтопоказатели выполнения упражнения №1 (перекладывание предметов) неизменились, в то время как качество и скорость выполнения упражнений№2–5 значительно улучшились.
Таким образом, авторы пришли к выводу,что по мере обучения в интернатуре начинающие хирурги значительноулучшают показатели владения БЛМН, что является следствием влияния33клиническогоопыта,ассистенцииисамостоятельноговыполнениялапароскопических операций [113].D.A. Edelman и соавт. (2010 г.) оценили влияние обученияпо программе FLS в медицинском университете на владение БЛМН уинтерновпервого года обучения.
В ретроспективном исследованииучаствовали 24 интерна, которые не проходили ранее обучение по программеFLS, и семь интернов, которые прошли курс по освоению БЛМН во времяобучения в медицинском университете. По окончанию 16-недельного курсав обеих группах было отмечено улучшение показателей владения БЛМН.Группа интернов, которые прошли обучение в медицинском университете,показала гораздо лучшее владение лапароскопическими навыками в началеобучения и затратили значительно меньшее время для достижениярезультатов в течение обучения. Таким образом, авторы пришли к выводу отом, что обучение по программе FLS в университете обеспечивает стойкоепреимущество во владении БЛМН на первом году обучения в интернатуре,быстрому и лучшему достижению результатов при повторном прохождениикурса FLS в интернатуре [87].В 2008 г. D.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
