Диссертация (1140824), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Курсанты контрольной группы (n=10) показали средний результат,сравнимый с опытом выполнения менее пяти вмешательств (p < 0,001).Средняя продолжительность в основной группе составила 12 (10–14 мин),а в контрольной ― 24 (20–29) мин (p < 0,001). Коэффициент корреляцииоценок экспертов составил 0,79 [117].G. Ahlberg (2007 г.) провел сравнение успешности выполнения10 холецистэктомий между двумя группами курсантов: основной ―прошедших тренинг на ВС LapSim, и контрольной ― не отрабатывавшихнавыки на тренажере. Всего участвовали 13 курсантов, не имевшихпредварительной подготовки по эндохирургии. Обе группы не имелисущественных различий по полу, возрасту, уровню базовых навыков,моторике и т.п.
При анализе полученных результатов наблюдалосьдостоверное различие между количеством ошибок, допущенных хирургамиосновной и контрольной групп. Те, кто проходил обучение на ВС LapSim22споследующейсертификациейуровняихнавыков,допускалиот 23 до 33 ошибок/неточностей за одну операцию (в среднем 28,4). Хирургиже контрольной группы (обучавшиеся по общепринятым методикам)допускали от 58 до 114 ошибок/неточностей (в среднем 86,2) [43].При анализе видеозаписей проведенных операций авторы представилисписок неточностей/ошибок, которые допускали хирурги в ходе выполненияоперативного пособия (список составлен по мере убывания их частоты):неправильной диссекции; бранши инструмента вне поля зрения; коагуляцииокружающих тканей; повреждения окружающих тканей; поврежденияпечени;плохойвизуализацииприклипировании;клипированияненадлежащих структур.Результаты исследования демонстрируют, что использование ВС LapSimв учебном процессе снижает количество ошибок в два с половиной разапри выполнении первых лапароскопических операций.Анализ списка допущенных ошибок позволяет сделать вывод о том, чтоих характер был идентичен и связан с пространственной дезориентацией идискоординацией движений.A.
Hyltander и соавт. (2002 г.) также доказали эффективностьсимуляционного тренинга и перенос полученных навыков в операционную.В исследовании приняли участие 24 студента, произвольно разделенных надве группы. 1-я группа студентов прошла обучение на ВС в течение 5 недпо 2 ч в неделю, после чего полученные навыки были оценены в условияхвивария.2-я,контрольная,группастудентовнепроходиласпециализированного тренинга. Основным критерием объективной оценкинавыков было время, затраченное на выполнение поставленных задач, ауровень мастерства оценивали четыре старших хирурга по относительной9-балльной шкале. Так, по оценкам экспертов, участники группы,прошедшие обучение, показали значительно лучшие результаты по всемзаданиям [103].23При анализе данных исследования возникает вопрос о выборе авторомименно такой схемы обучения студентов ― 5 нед по 2 ч.
У всех ли студентовбыли одинаковые результаты по окончанию тренинга? Всем ли студентамхватило выделенного времени для достижения стабильных результатов илиего было с избытком? Эти вопросы требуют более тщательного изученияс целью повышения эффективности учебного процесса и оптимизациизатрачиваемых на обучение ресурсов.И.В. Ярема, анализируя интраоперационные ситуации, при которыхпотребовалась конверсия на стадии освоения методики в клинике, выделилтри основные причины: неудачи, ошибки и осложнения. Неудачи, когданевозможно было выполнить операцию из лапароскопического доступа,встречались в 3,1% случаях и были связаны с наличием сморщенногожелчного пузыря, выраженного плотного воспалительного инфильтратавокруг желчного пузыря, гангренозным изменением стенки желчногопузыря, выраженными рубцово-склеротическими изменениями в областитреугольника Кало и неполадками лапароскопической видеотехники,возникшими во время вмешательства, которые невозможно было немедленноустранить.
Переход с лапароскопической на открытую холецистэктомиюв вышеприведенных случаях мы, так же как и В.С. Савельев, С.И. Емельянов[19, 163, 35], не считаем осложнением оперативного вмешательства [38].К ошибкам лапароскопического вмешательства авторы относили«добросовестные»профессиональныезаблужденияинедостаточнуюподготовку хирурга.Основными интраоперационными осложнениями при выполнении ЛХЭявляются перфорация полых органов, пересечение гепатикохоледоха,электротермические повреждения внутренних органов и внепеченочныхжелчных протоков, кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей [38].Анализ характера интраоперационных осложнений позволяет сделать выводо том, что основной их причиной является неаккуратная диссекция тканейвследствие дискоординации движений лапароскопическими инструментами24и дезориентации в рабочем пространстве из-за двухмерной картины экранамонитора, т.е. осложнения напрямую зависят от уровня владения БЛМН.При изучении сроков освоения хирургических лапароскопическихнавыков в медицинском обучении M.W.
Salkini и соавт. (2010 г.) оцениливлияние возраста на формирование БЛМН. В исследовании приняли участиечетыре группы курсантов, которые включали в себя учащихся старшихклассов, студентов колледжей, студентов медицинских вузов и резидентовпервых годов обучения. Результаты проведенного исследования показали,что молодые курсанты быстрее овладевают БЛМН, чем их старшие коллеги.Такимобразом,полученныеданныепредполагаютпотенциальныепреимущества ранней интеграции БЛМН в медицинское образование [152].Анализ состояния и перспективы обучения лапароскопии в урологиипоказал, что на сегодняшний день до сих пор нет достаточной ясностив вопросе внесения каких-либо утверждений при использовании симуляторовитренажеровдляосвоениялапароскопическойтехники.Несмотряна большой прогресс, особенно в последние годы, и громадное количествоисточниковлитературывобластиурологии,остаетсяпробелв стандартизации лапароскопического обучения, что делает актуальнымвопрос поиска решения этой проблемы [50].В течение длительного времени существовали ВС, в которыхотсутствовала тактильная чувствительность и так называемая обратная связь,характерная для реальной работы на тканях в условиях операционной.Преимуществаобратнойтактильнойсвязивсимуляторахлапароскопического тренинга стали предметом обсуждения в научнойлитературе.
Существует гипотеза, что начинающий хирург не получаетпреимущества от тактильной информации, особенно на начальных этапахосвоения новых задач. В исследовании использовали симуляторы ProMIS иMISTVR, обеспечивающие тренинг в виртуальной реальности с обратнойсвязью и без обратной связи. В исследовании приняли участие 20 студентов(по 10 на каждом симуляторе), которые в течение 3 нед отрабатывали навыки25ИКШ. Сравнение результатов показало, что на симуляторе с обратнойтактильной связью студенты осваивают навык и достигают плато несколькобыстрее, чем без тактильной функции [186].Тактильная чувствительность играет огромную роль в хирургии, онапозволяет дифференцировать структуру, границы и плотность тканей, равнокак и расположение трубчатых структур.
В лапароскопической хирургиитактильная чувствительность значительно снижена, так как оперативноепособие выполняется с помощью длинных тонких инструментов [ 162].Специалисты в области хирургии пришли к единому мнению о том, чтотактильная чувствительность как при выполнении оперативного пособия, таки в обучающем процессе играет принципиальную роль; лапароскопическийКТ имеет преимущество перед дорогостоящими системами виртуальнойреальности при обучении ИКШ, так как ВС не столь реалистичны и необеспечивают тактильной чувствительности в полной мере [60].Изучая роль тактильной чувствительности, C.G.L. Cao и соавт. (2007 г.)сравнили скорость и качество перекладывания фигур в двух группаххирургов,выполнявшихчувствительностьюиупражнениебез.наРезультатысимулятореисследованиястактильнойпоказали,чтона симуляторах с тактильной чувствительностью скорость выполненияупражнения была быстрее на 36%. Несмотря на противоречивостьрезультатов вышеизложенных работ, совершенно очевидно, что во времявыполнения лапароскопической операции хирург работает инструментамис учетом тактильной чувствительности, которая помогает дифференцироватьплотностьтканей,дозироватьтракциюанатомическихструктуриконтролировать качество узлов при наложении ИКШ.
Таким образом,тактильная чувствительность является принципиально важным факторомпри обучении БЛМН и должна быть учтена при организации учебногопроцесса [70].В ряде исследований, проведенных с целью изучения роли тактильнойчувствительностивобучениихирургическимнавыкам,получены26неоднозначные результаты. Так, Wagner и соавт. (2002 г.) пришли к выводу отом, что обратная связь не имеет положительного влияния на скорость иаккуратность диссекции при обучении [176].
В другом исследовании, SMBI.Botdenисоавт.(2007г.)подтвердилизначимостьтактильнойчувствительности при обучении [60].При сравнении эффективности обучению ИКШ различия междувыполнением на симуляторе MIST-VR и на КТ были незначительны во всехсессиях [143].В целом обучение лапароскопическому наложению шва на тренажерес тактильной обратной связью значительно превосходит освоение навыкабез осязательных ощущений только в первые 5 ч тренинга [186].История симуляционного обучения в лапароскопической хирургииначалась в 90-х годах ХХ в. Так, программа MISTELS была разработанаDerossis и коллегами в университете Mc.Gill, Монреаль. Блок практическойчасти состоит из пяти стандартных упражнений, выполняемых в КТ:упражнение №1 ― перекладывание фигур, направлено на развитиебимануальных взаимоотношений; упражнение №2 ― прецизионное резание;упражнение №3 ― наложение лигирующей петли; упражнение №4 ―отработка навыков наложения экстракорпорального шва (ЭКШ); упражнение№5 ― отработка навыков интракорпорального шва (ИКШ)[85].Во2-йполовине1990-хгодовАссоциацияамериканскихгастроэнтерологов и эндоскопических хирургов (the Society of AmericanGastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES) начала разработкупрограммы по развитию БЛМН.
Программа FLS была разработанадля обучения когнитивным и психомоторным навыкам, необходимымв лапароскопической хирургии, и состоит из теоретической и практическойчасти. Теоретическая часть включает основы лапароскопической хирургии иразбор технических навыков, необходимых для дальнейшего выполнениябазовых лапароскопических операций. Практическая часть обучающейпрограммы была разработана с целью создания недорогой, портативной,27легко воспроизводимой модели для обучения базовым специфическимнавыкамвлапароскопическойхирургии.ПредложеннаямодельКТпредставляла собой переносную коробку с закрытым верхом, имитирующуюрабочее пространство в ходе лапароскопического тренинга, и предполагаларяд упражнений, необходимых для освоения основных психомоторныхнавыков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
