Диссертация (1140824), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Блок упражнений для отработки ИКШ: а — упражнение№3 (интракорпоральное формирование узлов); б — упражнение №4(интракорпоральное позиционирование иглы и ее проведение через ткани).64В упражнении №3 время фиксировали по завершению выполнения1-го двойного узла, 2-го одинарного и 3-го одинарного. В упражнении №4время фиксировали по результатам интракорпорального позиционированияиглы, ее проведения через отмеченную точку-ориентир на одном лоскутеимпровизированной ткани (бытовой губки) и далее ― после повторногопозиционирования иглы и ее проведения через точку-ориентир на другомлоскуте ткани. Для удобства время фиксировали по результатам тройноговыполнения упражнения №4.Поскольку упражнения №3 и №4 являются уникальными разработкамикафедры факультетской хирургии №1 федерального государственногобюджетногообразовательного«Московскийгосударственныйимениучреждениявысшегообразованиямедико-стоматологическийуниверситетА.И.
Евдокимова» министерства здравоохранения РоссийскойФедерации и ранее не использовались в практике, временного регламентавыполнения этих упражнений мы не имели. Первоначально было приняторешение о 50-кратном выполнении упражнений №3 и №4. В дальнейшем порезультатам полученных данных были построены кривые формированиянавыков и определен минимальный временной регламент упражнений.После выполнения упражнений №3 и №4 проводили контрольэффективноститренингапосредствомхронометриисамостоятельногоналожения полноценного ИКШ.2.6. Статистический анализ данныхДля проведения анализа сравнения скорости формирования БЛМНв лапароскопической хирургии между группами курсантов с разнымначальнымуровнемособенностейвладенияструктурымануальнымитемпераментамынавыкамиииспользовалисучетомметодыстатистического анализа с применением программного пакета Statistica 10,0.С целью выявления различия между средними значениями двух выборокприменяли следующие методы статистической обработки: для непрерывных65данных использовали t-тест Стьюдента, с предварительной проверкойна нормальность методом Шапиро–Вилка; для сравнения номинальныхданных использовали критерий χ2 (хи-квадрат).
В тех случаях, где условияприменимости критерия χ2 не выполнялись, использовали точный тестФишера. Для порядковых данных применяли критерий Манна–Уитни.Статистически значимым уровнем считали значение p, равное 0,05, т.е.вероятность ошибки в интерпретации данных не превышало 5%.Оборудование для организации симуляционного класса кафедрыфакультетской хирургии №1 федерального государственного бюджетногообразовательногогосударственныйучреждениявысшегомедико-стоматологическийобразованияуниверситет«МосковскийимениА.И.Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации былозакуплено на личные средства соискателя и проф.
Э.А. Галлямова.Помещение для симуляционного класса, персональные компьютеры ихирургическийшовныйматериалпредоставленыглавнымврачомфедерального бюджетного учреждения «Центральная клиническая больницагражданской авиации» проф. Н.Б. Забродиной.66Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛАПАРОСОКПИЧЕСКИХВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ3.1. Скрытые риски периода внедрения лапароскопии в клиникеМы изучили протоколы оперативных вмешательств, выполненныхв 1-м и 2-м хирургических отделениях государственного бюджетногоучреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническаябольница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» с 2003 по2009 года. Всего проанализировано 2213 лапароскопических операций: изних 1747 экстренных и 466 плановых.Для исследования отобраны истории болезней пациентов, получавшихоперативное лечение с применением лапароскопических технологий,которые до 2003 года не применялись, а в настоящий момент носят массовыйхарактер, то есть в 2017 году практически вытеснили открытый доступ.Экстренные операции: эЛАЭ, эЛХЭ, эЛУПЯ; плановые лапароскопическиеоперации: пЛПГ и пЛХЭ.Процесс внедрения технологии в лечебном учреждении являетсянеизученной проблемой.
Уже на стадии формирования научной гипотезывозникают сложности. Для проведения мета-анализа в историях болезнипациентов, оперированных новым лапароскопическим способом, имеет местоминимальное количество параметрических критериев.Любая инвазивная процедура сопряжена с рисками для пациента, ивероятность материализации риска даже самого безопасного вмешательствапропорциональна количеству повторений процедуры.Хирурги неохотно публикуют в историях болезней относительно неудачные результаты, особенно если с последствиями осложнения удаетсясправитьсявходетекущейгоспитализацииислучайстановитсязаконченным.Косвенно о неудачных результатах, проблемах при выполненииоперации говорят конверсии (операции, при которых не удалось выполнить67изначально намеченный план операции) и релапаротомии.
Очевидно, чтопациенты в указанных клинических ситуациях находились в состояниибольшего риска, вне зависимости от исхода лечения.С 2003-й по 2009-й год при выполнении 436 плановых ЛХЭ произведено5 конверсий (1,1%) и при выполнении 776 экстренных ЛХЭ – 9 конверсий(1,1%), при эЛУПЯ 89 перфораций – 13 конверсий (14,6%).На 882 ЛА 39 конверсий (4,4%) (рисунок 11). В соответствиис требованиями к анкетированию врачи в тексте, графиках и сводной таблицебыли обезличены с присвоением условных номеров.Опыт освоения и внедрения техники лапароскопической аппендэктомиимы хотим разобрать более подробно, так как на момент начала выполненияЛА новизна метода для данного лечебного учреждения была абсолютной, чтоважно для описания опыта (рисунок 11).Рисунок 11. Количество конверсий в ходе15 самостоятельно выполненных ЛА.68Важно отметить, что все конверсии, которые мы связали со сложностьюдля хирурга выполнения оперативного приема, произведены до проведения15-й самостоятельно выполненной операции.В таблице 2 и на графике (рисунок 12) представлена зависимостьчастоты конверсий на этапе освоения ЛА от количества самостоятельновыполненных операций.В течение промежутка освоения (первые 15 операций) конверсиювыполнили 69% (20 из 29) хирургов.Более того, в ходе первых 5 самостоятельных операций 55% (16 из 29)хирургов, осваивавших метод, выполнили конверсию на открытый способ:в 3 операциях из 5 – 3 (10%) хирурга, в 2 из 5 операций – 7 (24%) хирургов и6 (20%) хирургов – однажды.Между 5-й и 10-й операциями конверсия выполнена еще 4 (13%)хирургами и между следующими 10-й и 15-й операциями еще 4 (13%)хирургами.В дальнейшем характер протоколов вмешательств изменяется, иконверсии становятся клинически (не технически) обоснованными: исчезаетзапись в протоколах операций «в связи с техническими трудностями».В протоколах после 2010 года спорадические конверсии определяютсяисключительно клиническими показаниями.В таблице 2 выделены оранжевым цветом результаты хирургов, укоторых в ходе первых выполненных ими операций конверсий ненаблюдалось, хотя они также осваивали оперативный способ.Эти хирурги осваивали технику ЛА «второй волной» и к моментусамостоятельно выполненных операций уже обладали значительным опытомактивного участия в операциях ЛА в качестве ассистентов.Более того, свои первые самостоятельные 15 операций они выполнялипод контролем хирургов, ставших экспертами во время «первой волны»освоения метода.69Таблица 2Зависимость частоты конверсий на этапе освоения ЛАот количества самостоятельно выполненных операций№ специалистаДо 5От 5 до 10От 10 до 15Хирург 1100Хирург 2000Хирург 3001Хирург 4000Хирург 5010Хирург 6220Хирург 7001Хирург 8300Хирург 9000Хирург 10000Хирург 11000Хирург 12100Хирург 13200Хирург 14200Хирург 15210Хирург 16000Хирург 17000Хирург 18201Хирург 19000Хирург 20300Хирург 21100Хирург 22010Хирург 23000Хирург 24300Хирург 25200Хирург 26102Хирург 27100Хирург 28100Хирург 29200Для графической визуализации повышенного риска конверсий на этапеосвоения лапароскопического способа выполнения ЛА опытными хирургами,наиболее привыкшими к исполнению вмешательства открытым способом, —риска, который наиболее высок в начале освоения и максимален в ходепервых 5 самостоятельно выполненных операций, мы продублировалирезультаты графиком.
Область интереса на рисунке 12 обведена.70Рисунок 12. Количество конверсий в начале освоения техникилапароскопической аппендэктомии в зависимости от количества повторений.Второй важный аспект оценки скрытых рисков ― продолжительностьвмешательства.Вополучаетвремянаркозамиорелаксанты,прилапароскопическойдыхательнаяфункцияоперацииегопациентпротезируетсяискусственной вентиляцией, а внутрибрюшное давление повышаетсяна 8–15 мм рт.
ст.Очевидно, пациент находится в условиях повышенного риска внезависимости от исхода лечения, и этот риск прямо пропорционаленпродолжительности вмешательства.В то же время сразу отметим, что по данным, полученным из историйболезни, никакой связи между продолжительностью проанализированныхвмешательств и исходами лечения мы не выявили.71а5Рисунок 13. График с трендами динамики продолжительности вмешательства(эЛХЭ). Интервалы «а» (первые 5 операций) и «б» (первые 15 операций)примерно соответствуют фазам быстрого и медленного прогрессахирургической техники в приближении к плато навыка.Во всех случаях на графиках (рисунок 13) отмечается классическаякривая обучения, состоящая из фазы быстрого прогресса хирургическойтехники, фазы медленного прогресса и плато освоения (фаза стабильногоуспеха).Для наглядности демонстрации общего для всех 29 наблюдений трендапредставлены результаты 6 хирургов.
Интервалы на рисунке 13а (первые5 операций) и 13б (первые 15 операций) примерно соответствуют фазамбыстрого и медленного прогресса хирургической техники в приближениик плато навыка (на примере освоения эЛХЭ).Фаза быстрого прогресса характеризуется наибольшей скоростьюсокращения продолжительности вмешательства, и этот быстрый успеххирурга, наиболее для него легкий, несет наибольший потенциальный рискдля пациента.Повышение продолжительности вмешательства за счет тренировкибазовых лапароскопических навыков в операционной наиболее очевидновфазубыстрогопрогресса.Повышеннаячастотаконверсий,72продемонстрированная в начале освоения эЛХЭ (рисунок 13б), подтверждаетповышенный скрытый риск первых операций периода освоения новойлапароскопической техники для пациентов и коррелирует с уровнем базовыхлапароскопических навыков (подробный анализ представлен в главе 4).Таким образом, доказано утверждение, что на время освоения новойтехнологииоперативноголечения,вчастностивнедрениелапароскопического доступа, повышаются непараметрические риски дляпациента.3.2Анализ проблемы внедрения лапароскопической методики вклиническую практикуМыоценилиособенностиизменениятехникиисполнениявмешательства, количество вовлеченных хирургов, динамику измененияпродолжительности, динамику количества исполненных вмешательств,динамикуроставовлеченностиспециалистоввиспользованиелапароскопического доступа.На завершающем этапе клинического исследования интервьюрованыхирурги, участвовавшие во внедрении лапароскопического метода, исостоялось обсуждение полученных в ходе исследования результатов.Освоение лапароскопической методики начиналось с диагностическойлапароскопии и с пЛХЭ, которые начинали осваиваться и 1-2 хирургами.На графике (рисунок 14) представлен рост количества оперативныхпособий, выполненных лапароскопическим доступом, что отражает общуюкартину освоения и внедрения лапароскопической методики в клиническуюпрактику государственного бюджетного учреждения здравоохранения городаМосквы«Городскаяклиническаябольница№52Департаментаздравоохранения города Москвы».Обращает на себя внимание и то, что внедрение лапароскопииначинается с пЛХЭ.73Рисунок 14.
График начала и количества выполнения лапароскопическихопераций.В 90-х и 2003-х годах диагностическая лапароскопия и холецистэктомиявыполнялись разными службами во многих московских больницах –эндоскопическим и хирургическим службами отдельно. Эндоскопист не имелкомпетентностной, экономической и психологической заинтересованности впродолжении хирургического приема в завершении операции полностьюлапароскопически.Для выполнения диагностических лапароскопий выделялся штат и часырабочего времени в эндоскопическом отделении, что практически создавалонепреодолимое препятствие для развития лапароскопической хирургии.Только волевое административное решение по передаче диагностическихлапароскопий в руки хирургов создало предпосылки к ускорению внедренияи развития метода.В настоящий момент диагностическая лапароскопия лишь стандартныйэтап оперативного приема.Долгое время выполнялись только пЛХЭ (рисунок 14).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
