Автореферат (1140823), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Всегопроанализировано 2213 лапароскопических операций: из них 1747 экстренных и466 плановых. В коллективе было 29 хирургов.С 2003-й по 2009-й год при выполнении 436 плановых лапароскопическиххолецистэктомий произведено 5 конверсий (1,1%), при выполнении 776экстренных лапароскопических холецистэктомий – 9 конверсий (1,1%), приэкстренном лапароскопическом ушивании перфоративных язв (n=89) – 13конверсий (14,6%). На 882 лапароскопических аппендэктомий - 39 конверсий(4,4%).В течение промежутка освоения (первые 15 операций) конверсию выполнили69% (20 из 29) хирургов. На графике (рис. 5) представлена зависимость частотыконверсий на этапе освоения лапароскопических аппендэктомий от количествасамостоятельно выполненных операций.3210до 5от 5 до 10от 10 до 15Хирург 1Хирург 3Хирург 5Хирург 6Хирург 7Хирург 8Хирург 12Хирург 13Хирург 14Хирург 15Хирург 18Хирург 20Хирург 21Хирург 22Хирург 24Хирург 25Хирург 26Хирург 27Хирург 28Хирург 29Рисунок 5.
Количество конверсий в начале освоения техникилапароскопической аппендэктомии в зависимости от количества повторений.15Второй важный аспект оценки скрытых рисков ― продолжительностьвмешательства. Во время наркоза при лапароскопической операции пациентполучает миорелаксанты, дыхательная функция его протезируется искусственнойвентиляцией, а внутрибрюшное давление повышается на 8–15 мм рт.
ст.Очевидно, пациент находится в условиях повышенного риска внезависимостиотисходалечения,иэтотрискпрямопропорционаленпродолжительности вмешательства. Во всех случаях на графиках (рис. 6)отмечается классическая кривая обучения, состоящая из фазы быстрого прогрессахирургической техники «а», фазы медленного прогресса «б» и плато освоения(фаза стабильного успеха).130Время (мин)110907050а5301б1121314151Количество операций617181Рисунок 6. График с трендами динамики продолжительности экстренныхлапароскопических холецистэктомий.
Интервалы «а» (первые 5 операций) и «б»(первые 15 операций)Фазабыстрогопрогрессахарактеризуетсянаибольшейскоростьюсокращения продолжительности вмешательства, и этот быстрый успех хирурга,наиболее для него легкий, несет наибольший потенциальный риск для пациента.Повышение продолжительности вмешательства за счет тренировки базовыхлапароскопическихвфазубыстрогонавыковвоперационнойпрогресса.Повышеннаяпродемонстрированная в начале освоениянаиболеечастотаочевидноконверсий,экстренных лапароскопическиххолецистэктомий (рисунок 13б), подтверждает повышенный скрытый риск16первых операций периода освоения новой лапароскопической техники дляпациентов и коррелирует с уровнем базовых лапароскопических навыков(подробный анализ представлен в главе 4).Таким образом, доказано утверждение, что на время освоения новойтехнологии оперативного лечения, в частности внедрение лапароскопическогодоступа, повышаются непараметрические риски для пациента.Результаты внедрения лапароскопической методики в клиническуюпрактикуМы оценили особенности изменения техники исполнения вмешательства,количество вовлеченных хирургов, динамику изменения продолжительности,динамику количества исполненных вмешательств, динамику роста вовлеченностиспециалистов в использование лапароскопического доступа.На графике (рис.
7) представлен рост количества оперативных пособий,выполненных лапароскопическим доступом, что отражает общую картинуосвоения и внедрения лапароскопической методики в клиническую практикугосударственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы«Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения городаКоличество операцийМосквы».450400350300250200150100500эЛАэЛХЭэЛУПЯпЛПГпЛХЭГодаРисунок 7. График начала и количества выполнения лапароскопическихопераций.17Результаты вовлеченности хирурговВ 2003 году 18 плановых лапароскопических операций выполнили всего 3хирурга. Первые 2 ЛХЭ по поводу острого холецистита выполнены в 2004 году(за год вовлечен 1 хирург), при этом 1-я операция завершилась конверсией, аполностью лапароскопическим доступом выполнена только вторая.
Через 3 годаэто вмешательство выполняли 11 хирургов, а через 5 (2008 год) – 15 хирурговКоличество хирургов(рис. 8).161514131211109876543210эЛАэЛХЭэЛУПЯ2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009ГодаРисунок 8. График вовлеченности хирургов, выполнение экстренныхлапароскопических операций.Результаты формирования базовых лапароскопических навыковАнализдинамикиформированияБЛМНвсехтрехгрупппоказал,что в первые 6-7 повторений идет стремительное улучшение результатовв1-йи2-йгруппепосравнениюс3-йгруппой(рис. 9), что наглядно отображает влияние предыдущего опыта ассистенции иопыта в диагностической эндоскопии как на этапе тестирования, так и на этапеприобретения навыков.Рисунок 9.
Динамика формирования навыков в 3 группах (упражнение №1).18На рисунке 10 представлены результаты формирования мануальных навыковпри выполнении упражнения №2 (прецизионное резание), где прослеживаетсябыстроеулучшениерезультатовприисполнениипервых10 повторений. Подавляющее большинство курсантов 3-й группы достиглинеобходимых результатов за восемь повторений, курсанты 1-й и 2-й групп ― впределах 18 повторений.Рисунок 10. Динамика формирования навыков в 3 группах (упражнение №2).После выполнения теста ИКШ курсанты приступали к блоку разработанныхнами упражнений по освоению техники ИКШ (рис.
11).300Время (с)250200150Группа 1100Группа 250Группа 301 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49ПовторенияРисунок 11. Кривые формирования навыка интракорпорального узлав 3 группах (упражнение №3).19На графике видно, что у курсантов во всех 3 группах отмечено улучшениерезультатов за первые 20 повторений, после чего кривые принимают сравнимыестабильные значения (достигается плато формирования навыка).Позавершенииформированиюдляразвитиявыполненияузловкурсантынавыкаупражненияпереходилипокинтракорпоральномувыполнениюинтракорпоральногоупражненияфиксированияиглыв иглодержателе и проведения иглы через ткани (упражнение №4) (рис. 12).500Время (с)400300Группа 1200Группа 2100Группа 301 6 11 16 21 26 31 36 41 46ПовторенияРисунок 12.
Кривые формирования навыка интракорпорального фиксирования ипроведения иглы через ткани во всех 3 группах (упражнение №4).С целью оценки полученного проводили тестирование в объеме трехкратногоналожения ИКШ (позиционирование иглы в иглодержателе, проведениепоследней через ткань, наложение одного двойного и двух одинарных узлов,пересечение и удаление остаточной лигатуры) до и после выполненияВремя (с)упражнений №3 и №4 (рис.
13).9008007006005004003002001000Группа 1Группа 2Группа 3Рисунок 13. Сравнение результатов первичного «теста ИКШ» (синий цвет) ирезультатов итогового «теста ИКШ» (красный цвет).20Таким образом, результаты контрольного тестирования ИКШ показалиэффективностьидоступностьразработанногонамиблокаупражненийпо раздельному освоению ИКШ (цена расходного материала, затраченного наодного курсанта не превышала 100 руб.), что позволяет широко использовать ирекомендовать методику в учебном процессе.ВЫВОДЫ1. Проведен анализ проблемы внедрения лапароскопических вмешательств вклиническую практику.
Выявлено, что период освоения лапароскопическойметодикисопровождаетсявозрастанием частотынедостаточнымповышениемрисковдляпациентаиинтраоперационных осложнений, связанный суровнемвладенияхирургамибазовымилапароскопическими мануальными навыками.2. Основнымимануальныхпринципаминавыковбимануальнойформированияявляются:навигациибазовыхотработкаинструментовилапароскопическихкоординацииадаптациядвижений,визуальногоанализатора у хирурга.3. Применение симуляционных технологий позволяет сократить временнойпромежутокформированиябазовыхмануальныхлапароскопическихнавыков у хирургов до 6 часов, что делает их эффективным и обязательнымметодом предшествующим внедрению лапароскопических вмешательств вклиническую практику.4.
Разработанныйи внедренныйв практикуалгоритмформированиямануальных навыков в лапароскопической хирургии включает в себя:необходимостьналичияуниверсальноймоделилапароскопическогосимулятора, поэтапное освоения базовых мануальных лапароскопическихнавыков, состоящее из комплекса базовых упражнений и раздельногоосвоения интракорпорального шва.21ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Отработка базовых мануальных лапароскопических навыков должнапроводиться с прямой осанкой, приведенными к туловищу и согнутыми локтямина 90°, при расположении операционного монитора на расстоянии от 1 до 2метров на уровне расположения глаз.2.
Оптимальный комплект лапароскопических инструментов с помощьюкоторых будет проводиться освоение базовых мануальных лапароскопическихнавыков: одни лапароскопические ножницы, один иглодержатель и двалапароскопических диссектора.3. Размерылапароскопическоготренажерадолжнысоответствоватьразмерам применяемых лапароскопических инструментов, с помощью которыхбудет проводиться освоение базовых лапароскопических навыков.4.
Сцельюповышениястепенибезопасностивыполнениялапароскопических операций, освоение базовых лапароскопических мануальныхнавыков должно занимать не менее 7 академических часов вне зависимости отиндивидульных особенностей курсанта и его предыдущего хирургическогоопыта.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:1. Галлямов, Э.А. Первый шаг к созданию доступной программы по развитиюбазовых лапароскопических навыков / Э.А. Галлямов,В.А.
Рубанов, М.П.Толстых, К.А. Шемятовский // Материалы II съезда Российского обществасимуляционногообучениявмедицинеРОСОМЕД-2013.–Москва. – 2013. – С. 1.2. Луцевич, Э.О. Метод эффективного обучения интракорпорального шва / Э.О.Луцевич, Э.А. Галлямов, В.А. Рубанов, Р.Р. Харчилава // Материалы III съездРОСОМЕД-2014, в рамках Международной конференции «Инновационныеобучающие технологии в медицине». — Москва. — 2014. — С. 50.3. Луцевич, Э.О.
Опыт обучения базовым лапароскопическим навыкам / Э.О.Луцевич, Э.А. Галлямов, В.А. Рубанов, М.П. Толстых // Материалы XVII22съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. — Москва. — 2014.— С. 239-241.4. Эффективный и доступный метод обучения технике интракорпорального шва/ В.А. Рубанов // Материалы II всероссийского симпозиума молодых ученых:«Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». — Москва. —2014. — С.
45.5. Рубанов, В.А. Роль проводимого тестирования перед началом обучениябазовым лапароскопическим навыкам / В.А. Рубанов, О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, Т.Г. Михайликов // Онкологическая колопроктология. — 2015. —Т. 5. — №4. — С. 13–18.6. Луцевич, О.Э. Экономически выгодная модель для тренировки базовыхлапароскопических навыков / Э.О. Луцевич, Э.А.
Галлямов, В.А. Рубанов, А.В.Коваленкоконференции//МатериалыI-ойс международнымРеспубликанской научно-практическойучастием«Эндоскопическаяхирургия.Перспективы развития.» — Минск. — 2015. — С. 267. Рубанов, В.А. Метод эффективного симуляционного обучения техникеинтракорпорального шва / В.А. Рубанов, О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов,М.П. Толстых // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2016. — №1(61). —С. 62–65.8.Рубанов,В.А.Опытвнедрениялапароскопическойметодикивхирургическую практику / В.А Рубанов, М.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
