Автореферат (1140823), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Полученные результатыпозволили создать эффективный алгоритм по развитию мануальных навыков улапароскопических хирургов,повысить качествохирургическойпомощи,минимизировать риски и вероятность интраоперационных осложнений на этапевнедрения лапароскопической методики в клиническую практику хирургическихотделений.8Соответствие диссертации паспорту научной специальностиЗадачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуютформуле специальности – «хирургия».
Результаты проведенного исследованиясоответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно – пункту4 паспорта специальности «хирургия».Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 148зарубежных литературных источника. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 51рисунком.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 врецензируемых журналах ВАК.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методыРабота основана на анализе протоколов оперативных вмешательств,выполненных в 1-м и 2-м хирургических отделениях государственногобюджетногоучрежденияздравоохранениягородаМосквы«Городскаяклиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» с2003-гопо2009-йгод.Всегопроанализировано2213протоколовлапароскопических операций: из них 1747 экстренных операций и 466 плановых.Изучение формирования базовых лапароскопических мануальных навыковпроводилось на 255 курсантов из России, стран СНГ и Турции, из них 156практикующихврачейхирургическихспециальностей,17интерновиординаторов хирургических специальностей и 82 студента медицинских вузов.С учетом результатов анкетирования было проведено разделение курсантовна группы: 1-я группа ― курсанты без клинического опыта («студенты»); 2-я9группа ― курсанты в процессе освоения хирургической специальности (интерны,ординаторы); 3-я группа ― курсанты с клиническим опытом более двух лет(практикующие врачи хирургических специальностей).Описание созданной универсальной модели симулятора для тренировкибазовых лапароскопических мануальных навыковНа кафедре факультетской хирургии №1 федерального государственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И.Евдокимова» министерства здравоохранения Российской Федерации быларазработана модель видеотренажера для тренировки БЛМН.Приразработкеэргономическихтренажерапараметров:былразмеров,проведенрасстоянияанализмеждутребующихсятроакарами,видеопроекции и освещения рабочего поля.
Главными критериями являютсяотсутствие физического дискомфорта курсанта, его физической усталости привыполненииупражнений,которыемоглибыотвлекатьот ревидеопроекции рабочего пространства, «эффект опоры». Размеры тренажерастандартизованы под стандартные размеры лапароскопических инструментов,которыми производится оперативное пособие (рис. 1).Рисунок 1. Внешний вид и размеры видеотренажера кафедры факультетскойхирургии №1.Исследование проводилось в инициативном порядке на базе специальносозданного симуляционного класса кафедры факультетской хирургии №110федеральногогосударственного бюджетногообразовательногоучреждениявысшего образования «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет имени А.И.
Евдокимова» министерства здравоохранения РоссийскойФедерации. Также для оценки универсальности полученных результатов ирепродуктивностиразработанногометодаиспользованопромышленноеоборудование учебного центра KARL STORZ (Szabo-Berci-Sackier, Германия) иучебногоцентрагосударственноговрачебнойавтономногопрактики «PraxiобразовательногоMedica» федеральногоучреждениявысшегообразования Первого Московского государственного медицинского университетаимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Helago Lap Trainer, Великобритания) в период с января по декабрь 2013 г. (рис.2).абвРисунок 2. Вид тренажеров: а — симуляционного класса кафедры факультетскойхирургии №1 МГМСУ; б — учебного центра врачебной практики «Praxi Medica»(Helago Lap Trainer, Великобритания);в — учебного центра KARL STORZ (Szabo-Berci-Sackier, Германия).Метод оценки уровня мануальных лапароскопических навыковПрипервомзнакомствескурсантамируководительиликураторисследования проводил обязательное 10-минутное мотивационное собеседование,вкоторомполностьюраскрывалась11структураисследования,курсантамобъяснялось ожидаемое повышение уровня БЛМН и предполагаемый общийобъем затрачиваемых каждым курсантом временных ресурсов.Два упражнения БЛМН были адаптированы нами из обучающей программыMISTELS [Derossis A.M., 1992] и дополнены двумя разработанными намиупражнениями.
В ходе исследования проводилось тестирование по однократномупоследовательному выполнению упражнения №1 (перекладывание фигур)и упражнения №2 (прецизионное резание). Упражнения №1 и №2 мы объединилипод названием «ББУ».Упражнение№1заключаетсявперекладываниишестипредметовдвумя лапароскопическими зажимами справа налево и обратно (рисунок 9а);упражнение №2 ― в вырезании ножницами круга на ткани между двумянарисованными линиями (рис. 3). Ошибкой в упражнении №1 мы считалипадение перекладываемого предмета, в упражнении №2 ― прорезаниенавигационной линии.абРисунок 3.
Блок базовых упражнений: а — упражнение №1(перекладывание предметов); б — упражнение №2 (прецизионное резание).Каждый этап освоения БЛМН оценивали по временным показателям(выраженным в секундах) и количеству допущенных ошибок.Для выявления эталонного уровня владения базовыми упражнениями №1 и№2 мы ориентировались на результаты выполнения 32 врачами хирургическихспециальностей со стажем работы более 5 лет, рутинно выполнявшимилапароскопические вмешательства (эти врачи в дальнейшем в исследовании неучаствовали).Скоростьисполненияупражнений№1и№2специалистамидостоверно не различалась; нами были объединены средние значения. Принятое12за эталон время составило 110 c для каждого из базовых упражнений.Достаточной степенью освоения мануальными навыками нами считалосьдостижениестабильногорезультата(отсутствиеотклоненийот него) в виде трех подряд результатов в течение 110 с и менее.После достижения необходимых результатов в упражнении №1 курсантможет переходить к выполнению упражнения №2.
Курсант выполняетупражнение №2 до момента достижения стабильного безошибочного результата(<110 с). Окончание выполнения упражнения №2 и переход к следующем ББУпосле достижения стабильного результата в 110 с и менее.После прохождения ББУ курсант приступает к изучению и тренировкеналоженияИКШ.ПоследемонстрацииобучающегофильмапоИКШ,разработанного на кафедре и демонстрирующего правильное выполнениеупражнения, курсант самостоятельно выполнял ИКШ нитью Vicryl 3-0 (игла 31мм 1/2 кривизны). Результат фиксировался по времени выполнения и заносился впротокол в колонке «тест ИКШ».С целью снижения экономических затрат на освоение БЛМН за счетисключения использования дорогостоящего атравматичного шовного материалана кафедре был разработан блок упражнений, состоящий из двух упражнений дляосвоения ИКШ.
На отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью (безиглы) осуществлялась отработка интракорпорального формирования узлов (рис4а).Надругомупражнениипроводилосьосвоениеинтракорпоральногопозиционирования иглы с последующим ее проведением через ткани (рис.
4б).абРисунок 4. Блок упражнений для отработки ИКШ: а — упражнение №3(интракорпоральное формирование узлов); б — упражнение №4(интракорпоральное позиционирование иглы и ее проведение через ткани).13Послевыполненияупражнений№3и№4проводиликонтрольэффективности тренинга посредством хронометрии самостоятельного наложенияполноценного ИКШ.Метод определения структуры темперамента исследуемыхДля определения темперамента с целью оценки влияния его особенностей напроцесс тренировки и освоения мануальных навыков курсанты заполнялиопросникструктурытемпераментарекомендованныйкафедройгосударственногобюджетногообразования«МосковскийВ.М.педагогикиРусаловаи[Русалов В.М.,психологииобразовательногогосударственный1992],федеральногоучреждениявысшегомедико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения РоссийскойФедерации. Опросник используется для диагностики свойств «предметнодеятельностного»и«коммуникативного»аспектовтемперамента,ихвыраженность и имеет 105 вопросов.Статистический анализВ настоящем исследовании для проведения анализа сравненияскорости формирования БЛМН в лапароскопической хирургии между группамикурсантов с разным начальным уровнем владения мануальными навыками и сучетом особенностей структуры темперамента мы использовали методыстатистического анализа с применением программного пакета Statistica 10,0.С целью выявления различия между средними значениями двух выборокприменяли следующие методы статистической обработки: для непрерывныхданныхиспользовалиt-тестСтьюдента,спредварительнойпроверкойна нормальность методом Шапиро–Вилка; для сравнения номинальных данныхиспользовали критерий χ2 (хи-квадрат).
В тех случаях, где условия применимостикритерия χ2 не выполнялись, использовали точный тест Фишера. Для порядковыхданных применяли критерий Манна–Уитни. Статистически значимым уровнемсчитали значение p, равное 0,05, т.е. вероятность ошибки в интерпретации данныхне превышало 5%.14РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯРезультаты анализа скрытых рисков периода внедрениялапароскопии в клиникеМыизучилипротоколыоперативныхвмешательств,выполненныхв 1-м и 2-м хирургических отделениях государственного бюджетного учрежденияздравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 52Департамента здравоохранения города Москвы» с 2003 по 2009 года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
