Диссертация (1140821), страница 9
Текст из файла (страница 9)
(2006г):1.НаличиеАФА,мутацийFVLeiden,протромбинаG20210A,гипергомоцистеинемии, их комбинации2.≥3 гомозиготных генетических полиморфизмов3.≥5 гетерозиготных генетических полиморфизмовПослеполученияметаболическиминформированногосиндромомчерез12согласиячасовпослеродильницамсабдоминальногородоразрешения с целью профилактики тромбоэмболических осложненийпроводилась терапия НМГ (эноксапарин натрия/надропарин кальция) в дозе 0,40,6 мл в сутки (в зависимости от массы тела пациенток), с проведениемдальнейшей коррекции дозы после получение результатов обследования. Даннаятерапия проводилась в течение 7-10 дней (в зависимости от показателейгемостазиограммы), и при необходимости была продолжена до нормализациилабораторных показателей системы гемостаза.
Пациентки с осложненнымтечением беременности в анамнезе (антенатальная гибель плода, преэклампсия48тяжелой степени, СЗРП, СПП, ПОНРП),комбинированными формамитромбофилии, тромбозом в анамнезе, отягощенным тромботическим анамнезом уродственников профилактическая терапия НМГ была продолжена на протяжениевсего послеродового периода (6 недель).2.2 Клинические и лабораторные методы исследованияВсем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторноеобследование.
Клиническое обследование включало: осмотр, сбор жалоб, анализанамнестических данных пациенток — перенесенные заболевания, наличиевредных привычек, аллергологический анамнез, состояние менструальной ирепродуктивной функций, гинекологические заболевания, количество, характерпредыдущих беременностей и их осложнений, семейный и тромботическийанамнез. Оценка репродуктивной функции обследованных женщин основываласьна анамнестических данных.Расчет индекса массы тела проводился по формуле отношения массы тела вкилограммах к квадратному значению роста, выраженному в метрах (кг/м2). Вкачестве исходного веса использовались данные медицинской документации,предоставленные обследуемыми пациентами.Измерение артериального давления проводилось по методу Короткова, прикотором аускультативно троекратно регистрируется АД на правой руке скороткими интервалами в покое в положение сидя после пятиминутного отдыха.Динамика изменения цифр АД во время беременности оценивалась на основаниеанамнестических данных и данных медицинской документации, предоставленныхобследуемыми пациентами.49Лабораторное и инструментальное обследование включало: клиническийанализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (глюкоза, ТГ,ЛПНП, ЛПВП, холестерин); исследование системы гемостаза (АЧТВ, ПИ, степеньагрегации тромбоцитов, РКМФ, Д-димер, комплексы TAT, тромбоэластограмма);определение гомоцистеина в плазме крови; выявление циркуляции АФА (антителк фосфолипидам, р2-гликопротеину I, аннексину V и протромбину, определениеВА); выявление генетических форм тромбофилий методом ПЦР (мутацияFVLeiden,протромбина G20210A, полиморфизм гена "675 4G/5G" PAI-1,полиморфизм "I/D" в гене тканевого активатора плазминогена, полиморфизм"I/D" в гене АПФ, полиморфизм «455G/A» в гене фибриногена, полиморфизм«807С/Т» в гене гликопротеина Gp-Ia тромбоцитов, полиморфизм «1565 Т/С» вгене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов, полиморфизм « 1166 А/С» в генерецептора ангиотензина II 1 типа, мутации и полиморфизмы генов ферментовфолатного цикла).
В качестве исходных данных о биохимических параметрахкрови пациенток с МС использовались данные медицинской документации,предоставленные обследуемыми женщинами.Исследование инфекционного профиля пациенток с МС включаломикроскопию влагалищного содержимого и бактериологическое исследованиеотделяемого цервикального канала, а также определение титра антител (IgG, IgМ)квирусугерпеса,цитомегаловирусу,возбудителямхламидийной,уреаплазменной и микоплазменной инфекций из цервикального отделяемого иликрови методом ПЦР. Также оценка инфекционного профиля обследованныхженщин основывалась на анамнестических данных и данных медицинскойдокументации, предоставленных обследуемыми пациентками.Взятие образцов крови на все лабораторные исследования проводилось изкубитальной вены строго натощак, сухой стерильной иглой с помощьювакуумной системы, в состав которой входила вакуумная пробирка сантикоагулянтом.
В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор цитратанатрия.50Исследование клинического анализа крови и исследование показателейгемостазапроводилосьупациентоксМСнаканунеоперативногородоразрешения, а также в послеродовом периоде на 1-е , 3-4-е и 9-10-е сутки. Увсех пациенток с МС в 1-е послеоперационные сутки забор крови проводился впослеоперационной палате до введения НМГ.За весь период исследования использовавшееся оборудование, методики ипроизводители реагентов не менялись.2.2.1 Исследование биохимических показателей кровиДля изучения углеводного обмена пациенткам определялся уровеньглюкозы плазмы крови, а также выполнялся тест на толерантность к глюкозе.Для оценки липидного обмена определялись следующие показатели:общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности(ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).Референсные значения: ОХС - 3,3-5,2 ммоль/л, ТГ - 0,1-2,2 ммоль/л, ЛПНП -1,13.0 ммоль/л, ЛПВП - 1,15-2,6 ммоль/л.Исследование проводилось ферментативными методами с использованиемдиагностикумов для определения липопротеидов сыворотки крови человека набиохимическом анализаторе «Интегра+» фирмы «Roche» (Швейцария).512.2.2 Исследование системы гемостазаЗабор крови производился сухой стерильной иглой из локтевой вены впластиковую пробирку в соотношении с антикоагулянтом 9:1.
В качествеантикоагулянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия. Необходимаяобработка и выполнение срочных тестов проводились в течение 2 часов послевзятиякрови.Дляполучениябогатойтромбоцитамиплазмыкровьцентрифугировалась при 1000 об/мин в течение 5 минут. Для приготовлениябезтромбоцитарной плазмы кровь центрифугировалась при 3000 об/мин в течение15 минут. Полученную плазму собиралась из верхней части пробиркиавтоматической пипеткой.Методы оценки плазменного звена системы гемостаза проводились наанализаторе факторов свѐртываемости крови СА-1500 (Япония):Определение активированного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего путисвертывания (кроме FVII и FVIII), проводилось с использованием коммерческихнаборов Stago, Франция.
Активация факторов внутренней системы свертыванияпроисходит в условиях стандартного содержания фосфолипидов (частичныйтромбопластин) и стандартной активности поверхностного активатора (активацияфакторов контакта FXII и FXI каолином). Добавление ионов кальция запускаетпроцесс свертывания: при этом измеряется время, ушедшее на образованиефибринового сгустка;При определении протромбинового индекса (ПТИ), характеризующеговнешний каскад свертывания плазмы (факторы II, V, VII, X), использоваликоммерческие наборы «Thromborel S», «Siemens» (Германия);52Количественное определение концентрации фибриногена проводилась сиспользованием наборов «Multifibren U», «Siemens» (Германия): избыточныйтромбин превращает фибриноген в фибрин, а время образования фибрина прямопропорционально концентрации фибриногена.Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования, определение Dдимера.
Определение Д-димера проводилось с помощью латекс-теста Dimertest(Австралия), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител кD- димеру, фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризуетперекрестнуюполимеризациюфибринавпроцессевнутрисосудистогосвертывания крови; является одним из наиболее специфических тестовдиагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза.Измерение количества тромбоцитов в периферической крови проводился наавтоматическом счетчике «Trombocounter» (Франция).Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре «Payton»(США) с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегациитромбоцитов при перемещении их со стимуляторами агрегации в кюветеагрегометра.
При исследовании функции тромбоцитов индуктор агрегациидобавлялся к плазме, обогащенной тромбоцитами. Принцип метода основан нафотоэлектрической(оптическойрегистрацииплотности)образцадинамикиплазмыизменениябогатойсветопропусканиятромбоцитамиприперемешивании с индукторами агрегации (раствор аденозиндифосфата, суспензияколлагена, раствор ристомидина, раствор адреналина, раствор арахидоновойкислоты). Предварительная оценка агрегации проводилась в зависимости от типакривой агрегации: "необратимая агрегация", двухфазная агрегация", "обратимаяагрегация". Количественная оценка агрегации тромбоцитов проводилась послепредварительной оценки, с помощью вычисления следующих параметров53агрегации:максимальнойагрегации,вторичнойагрегации,величиныдезагрегации, латентного периода агрегации.Методыоценки антикоагулянтной системы.Определениеконцентрациикомплексовтромбин-антитромбин(TAT)осуществлялось с помощью фирменного набора Enzygnost-TAT (Германия).Принцип исследования заключается в определении концентрации комплексовTAT иммуноферментным методом в плазме крови.
Определения концентрациикомплексовTATсвязаносвозможностьюраннейдиагностикитромбофилического состояния, так как комплексы TAT являются раннимимаркерами тромбофилии и начала внутрисосудистого свертывания крови.Определениециркуляциимолекулярныхмаркеровтромбинемииифибринообразования (TAT, Д-димер) проводилось не только с целью диагностикитромбофилическогосостояния,ноиконтроляэффективностипротивотромботической профилактики.Тромбоэластография.Классические тесты (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время,фибриноген, антитромбин III) предоставляют информацию о том, что происходитдообразованиясгустка(фибрина),однаконеописываютизменения,наблюдающиеся после выпадения первых нитей фибрина: нарастание величинысгустка, увеличение его прочности, последующее разрушение.
Используя данныеклассические тесты можно дать характеристику лишь отдельным звеньямсвертывающей системы крови (плазменный гемостаз, тромбоцитарный гемостаз).Для интегральной оценки системы гемостаза применялась тромбоэластография,позволяющая произвести учет вклада как плазменных, так и клеточныхучастниковгемостатическойреакциииихконцентрации.Оценкахронометрических и структурных параметров коагуляции проводилась наприборетромбоэластограф«TEG5000»(США):"r+k"(хронометрический54показатель),"ma"(максимальнаяамплитуда),«ИТП»(индекстромбодинамического потенциала).2.2.3 Определение циркуляции антифосфолипидных антител (АФА)Определение циркуляции АФА проводилось иммуноферментным методом(ELISA; Stago, Asserachrom APA) ко всему спектру мембранных фосфолипидовклетокчеловекафосфатидилинозитол),(кардиолипин,атакжефосфатидилсерин,антителкфосфатидилхолин,протеинам-кофакторам(β2-гликопротеин I, протромбин, аннексин V).
Определение такого широкогопрофиля антифосфолипидных антител значительно увеличивает специфичность ичувствительность диагностики АФС. Методом ELISA осуществлялось выявлениеизотипа и титра антител. Референтные значения: средние титры - 20-40 GPIU/ml;высокие - более 40 GPIU/ml.Волчаночный антикоагулянт относится к иммуноглобулинам класса IgG.Это группа антител против отрицательно заряженных фосфолипидов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
