Диссертация (1140821), страница 8
Текст из файла (страница 8)
К преимуществам низкомолекулярных гепаринов относитсятакже меньшая склонность к образованию гематом в зоне инъекций [192], а кнедостаткам - высокую стоимость лечения.На сегодняшний день крупные исследования по изучению эффективностиантикоагулянтной терапии не проводились, а имеющиеся рекомендации по ихприменениюоснованынамненииэкспертовирезультатахнебольшихнаблюдательных исследований [129].
В настоящее время антикоагулянтнаятерапиявполномобъемерекомендованаженщинам,нуждающимсявпожизненной антикоагулянтной терапии, либо при наличии антифосфолипидногосиндрома, осложненного тромбозами в анамнезе [153, 193]. Для пациенток стромбозами в анамнезе но без сопутствующих заболеваний, не нуждающихся впожизненной антикоагулянтной терапии, ряд экспертов рекомендует терапиюантикоагулянтами в низких дозах, либо тщательное наблюдение с проведениемпослеродовой профилактики тромбозов [26, 37].
Однако, при наличии у такихпациентокдиагностированнойнедостаточностиантитромбина,либогомозиготной мутации V фактора Лейдена, мутации в гене G20210A протромбина42или при наличии одновременно обеихгетерозиготных мутаций,требуетсяназначение более высокой дозы антикоагулянтов [153].Первыми и наиболее частыми симптомами тромбоза глубоких вен являютсяболь и отек конечности [22]. При подозрении на развитие тромбоза в качествепервогодиагностическогометодарекомендованоиспользоватьультрасонографию проксимальных вен [74, 153]. При отрицательном результатеисследование рекомендуется повторить через 3 дня [76]. Если же результатсомнительный и нельзя исключить наличие тромбоза может быть использованметод магнитной резонансной томографии [126, 213]. Следует отметить, чтоопределение уровня D-димера не позволит исключить наличие тромбоза, так какпри беременности отмечается повышение уровня D-димера и значительноеколичество ложноположительных результатов [8, 86].Методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии при беременностине отличаются от применяемых вне беременности методов, и включают в себярентгенографию грудной клетки, вентилляционно-перфузионную сцинтиграфию,компьютерную томографию, компьютерную ангиографию [29, 80, 220].На сегодняшний день нет однозначного мнения, необходимо ли вдальнейшемрегулироватьдозуантикоагулянтныхпрепаратов,вслучаеназначения низкомолекулярных гепаринов в терапевтической дозе, рассчитаннойна килограмм массы тела.
Так, имеется ряд данных, свидетельствующих онеобходимости дальнейшего повышения дозы препаратов для поддержанияантифактора Xа на уровне 0,6-1,0 Ед/мл. С этой целью рекомендуетсяпериодическое, каждые 1-3 месяца, определение уровня антифактора Xа через 4-6часов после очередной инъекции препарата [18]. В то же время, ряд другихисследователей указывает, что лишь у незначительного количества женщин притерапии низкомолекулярными гепаринами требовалось дальнейшее увеличениедозы [153]. При назначении терапии нефракционированным гепарином впоследний месяц перед родами James А.Н. и соавт. рекомендуют 1-2 раза внеделюконтролироватьуровеньактивированногочастичного43тромбопластинового времени (АЧТВ) и моделировать дозу таким образом, чтобыданный показатель находился на нижнем уровне терапевтического диапазона.При терапии низкими дозами антикоагулянтов коллектив данных автороврекомендует провести контроль уровня антифактора Xа и АЧТВ через 1 неделюот начала терапии, в дальнейшем мониторинг не требуется [18].
Ряд автороврекомендует контролировать числотромбоцитов только при назначениинефракционированного гепарина, при этом контроль осуществлять каждые 2-3дня первые 2 недели от начала терапии. В то же время имеются рекомендации поопределению количества тромбоцитов и при назначении низкомолекулярногогепарина [18].За месяц до предполагаемых родов возможен перевод пациентки снизкомолекулярных гепаринов на терапию нефракционированным гепарином,имеющим более короткий период действия, что может позволить не столькоснизить риск кровотечения во время родов, сколько снижает вероятностьразвития эпидуральной или спинальной гематомы при проведении региональнойанестезии. По рекомендациям американских авторов проведение региональнойанестезии возможно только после 10-12 часовой отмены низкомолекулярныхгепаринов[41].Вопрособезопасностиведенияродовнафоненефракционированного гепарина крайне спорный.
[98] С одной стороны, какправило, действие препарата заканчивается спустя 6 часов, о его клиренсевозможно судить по величине АЧТВ. С другой стороны, возможна персистенцияантикоагулянтного эффекта [23], в связи с чем рекомендовано отменить препаратза 24 часа до планируемых родов и проведения региональной анестезии [18].Родоразрешение путем операции кесарево сечения удваивает рисктромбоэмболических осложнений, однако, не в группах риска он сравнительноневысок, около 1 на 1000 пациенток. В группах высокого риска развитиятромбоэмболическихосложненийприпроведениикесаревосечениярекомендовано проводить комплексную профилактику, включающую в себяпомимо медикаментозной терапии применение пневматической компрессии [153].44Безусловно, в послеродовом периоде антикоагулянтная терапия должнабыть продолжена у всех пациенток, получавших данные препараты во времябеременности.
С целью минимизировать риск кровотечения терапия должна бытьпродолжена не ранее, чем через 12 часов после естественных родов, 2-12 часовпосле проведения региональной анестезии, 24 часа после проведения операциикесарево сечения [41]. До момента возобновления антикоагулянтной терапиинеобходимо продолжать использование пневматической компрессии. После того,как риск послеродового кровотечения снижается, что наблюдается спустя 2 иболее недель от момента родов, у женщин, нуждающихся в дальнейшейдлительной антикоагулянтной терапии (6 недель и более), возможна заменанизкомолекулярных гепаринов на терапию варфарином, которая совместима скормлением грудью.
У пациенток с эпизодом тромбоза во время настоящейбеременностинеобходимопродолжитьтерапиюварфариномвтечениеследующих 3 - 6 месяцев [18, 96].Суммируя вышеизложенное, к основным факторам риска развитиягестационных и тромбоэмболических осложнений в акушерской практикеотносятся ожирение, метаболический синдром, приобретенные, генетические и вособенности сочетанные формы тромбофилии. И несмотря на большоеколичество исследований, посвященных течению беременности и развитиюгестационных и тромботических осложнений у женщин с этими факторами риска,проблема выявления причин и способов коррекции данных нарушенийокончательно не решена, и требует более глубокого изучения. А ежегоднорастущий процент операции кесарево сечения ставит новые задачи пооптимизации предоперационной подготовки, бережного родоразрешения, веденияпослеоперационногопериодаипрофилактикеосложнений у данной группы пациентов.тромбо-геморагических45ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.1 Характеристика групп обследованных пациентокретроспективного иследованияРетроспективное исследование включало анализ 276 историй родовпациенток, родоразрешенных в роддоме №3 и роддоме №4 города Москвы в2012-2014 годах. В частности, в ретроспективный анализ было включено 180историй родов пациенток с метаболическим синдромом, родоразрешенных черезестественные родовые пути и путѐм операции кесарева сечения, а также 96историйродовсоматическиздоровыхпациенток,родоразрешенныхабдоминальным путем.После анализа медицинской документации все пациетки ретроспетивногоисследования были разделены на 2 группы:Родильницы с МС: 124 родильницы с МС родоразрешенные путемоперации кесарева сечения.Контрольная группа: 96 соматически здоровых женщин, родоразрешенныхпутем операции кесарева сечения.Критериями исключения являлись: многоплодная беременность, сахарныйдиабет 1 типа и 2 типа, тяжелая форма экстрагенитальной патологии, острыевоспалительныепроцессыразличнойлокализации,выявленныевпредоперационном периоде, общая интраоперационная кровопотеря более 1500мл.462.1.2 Характеристика групп обследованных пациенток проспектовогоисследования.В исследование было включено 115 женщин (возраст от 21 до 42 лет) с МС,проходивших стационарное лечение и родоразрешенных путем операциикесарево сечение в отделениях родильного дома №3 и родильного дома №4города Москвы в период с 2012 по 2015 годы.На основании результатов проведенного обследования все пациенткибыли разделены на 2 группы:I группа: 64 родильницы с метаболическим синдромом, имевшиеосложненное течение беременности в анамнезе.II группа:51 родильница с метаболическим синдромом и отсутствиембеременностей в анамнезе.Контрольную группу составили 50 соматически здоровых родильницродоразрешенных путем операции кесарево сечение.Критериями исключения являлись: многоплодная беременность, сахарныйдиабет 1 типа и 2 типа, тяжелая форма экстрагенитальной патологии, острыевоспалительныепроцессыразличнойлокализации,выявленныевпредоперационном периоде, общая интраоперационная кровопотеря более 1500мл.Для диагностики МС были использованы критерии МеждународнойФедерации Диабета (International Diabetes Federation, 2009)АмериканскогоНациональногоАмериканскойАссоциацииИнститутаСердца,Сердца,Мировойпри участииЛегкихФедерацияиКрови,Сердца,Международного Общества по Атеросклерозу и Международного Общества поИзучению Ожирения, согласно которым МС диагностируется при наличия любыхтрех из пяти следующих критериев:471.абдоминальное ожирение - окружность талии более 94 см у мужчин, иболее 80 см у женщин, или ИМТ более 25 кг\м²,2.уровень триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1.7 ммоль/л), или нормальныйуровень триглицеридов при приеме соответствующей терапии,3.снижение ЛПВП менее 40 мг/дл (1 ммоль/л) у мужчин, и менее 50 мг/дл(1,3 ммоль/л) у женщин, или нормальный уровень ЛПВП при приемесоответствующей терапии,4.уровень артериального давления ≥ 130/85 мм рт ст или нормальное АД,контролируемое гипотензивными препаратами5.уровень глюкозы плазмы натощак более ≥ 100 мг/дл (5.6 ммоль/л) илиприменение сахароснижающей терапии, или наличие сахарного диабета 2 типа.Для диагностики тромбофилии были использованы критерии предложенныеМакацария А.Д., Бицадзе В.О., Brenner B.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
