Диссертация (1140821), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Более того, в развивающихсястранах кровотечение является основной причиной материнской смертности [10].Однако в Восточной Европе и США, в которых с успехом проводят профилактикуи лечение кровотечений, основной причиной материнской смертности являетсятромбоэмболия [11, 47].Во время беременности повышается риск как артериальных, так и венозныхтромбоэмболий. Около 20% случаев приходится на артериальный тромбоз, навенозный- 80%, соответственно [14]. В течение беременности риск венознойтромбоэмболии возрастает в 4-5 раз [19, 21]. Повышение риска отмечается уже впервом триместре беременности, достигая максимума в третьем триместре [2123].
Более того, после родов риск развития тромбоэмболии выше, чем во времябеременности. Так, в первую неделю после родов отмечается стократноеувеличение риска, при этом последующие 5 недель сохраняется его увеличение в20-80 раз [19, 21]. Частота встречаемости данных осложнений различна в разныхрегионах и составляет от 0,49 до 1,72 на 1000 родов [14, 23, 27, 28, 31, 50]. Надолю тромбоэмболий приходится 1,1 смертей на 100000 родов [14], чтосоставляет 10% всей материнской смертности.Тромбоз глубоких вен составляет около 75-80% всех венозных тромбозов,ассоциированных с беременностью, на долю легочной эмболии приходится 2025% всех случаев [14, 31].
Половина всех венозных тромбоэмболий происходитво время беременности, другая половина приходится на послеродовой период [14,50]. Во время беременности, как правило, тромбоз глубоких вен отличаетсямассивностью, носит проксимальных характер с тенденций к поражению левойнижней конечности [22, 23, 52]. При дистальном характере тромбоза содинаковой частотой может поражаться как правая, так и левая нижняя37конечность.Механизмы,обуславливающееболеечастуюлокализациюпроксимальных тромбозом в левой нижней конечности не известны.
Однакопредполагают, что это может быть обусловлено относительной узостью левойобщей подвздошной вены в месте, где она расположена между правой общейподвздошной артерией и поясничным отделом позвоночника [54, 55]. Тазовыевенозные тромбозы, на долю которых приходится менее 1% от всех случаевтромбоза глубоких вен, подтвержденных при помощи ультразвукового методаисследования [66], редко встречаются вне беременности и тазовых хирургическихвмешательств и составляют около 10-12% от всех тромбозов, возникших во времябеременности и послеродовом периоде [22]. В 2% случаев отмечается тромбоз венверхних конечностей и шеи, и, как правило, встречается у женщин, у которыхбеременность была достигнута с помощью вспомогательных репродуктивныхтехнологий, и осложнившаяся наличием синдрома гиперстимуляции яичников[50, 67, 1 8 0 ] .Важными факторами, способствующими развитию ассоциированных сбеременностью тромбозов, являются такие физиологические изменения, какгиперкоагуляция, гормонально обусловленное повышение емкости вен иснижение венозного оттока, механическое сдавление вен увеличенной маткой иснижение подвижности [72, 73, 77, 82, 85, 94, 95, 140].Основным индивидуальным фактором риска тромбоэмболии во времябеременности является наличие тромбоза в анамнезе.
Так, около 25% случаевтромбозов во время беременности являются повторными. Риск повторноготромбоза также повышен во время беременности в 3-4 раза [102]. По даннымряда исследованийчастота повторных тромбозов у женщин, не получающихантикоагулянтную терапию, составляет от 2,4 до 12,2%, при этом назначениеданной терапии снижает данный показатель до 0-2,4% [105, 114, 120, 131, 132].Помимо тромбоза в анамнезе крайне важным индивидуальным факторомриска является наличие тромбофилии [14, 22].Как наследственная, так иприобретенная тромбофилия значимо повышает риск тромбозов и встречается у3820-50% всех женщин, перенесших венозную тромбоэмболию во времябеременности и послеродовом периоде [3]. Степень повышения риска, зависящаяот типа тромбофилии, была детально проанализирована Robertson и соавт.
Так,было показано, что при наличии гомозиготности по фактору V Лейденаотносительный риск составляет 34,40, при гомозиготной мутации в генепротромбина относительный риск составляет 26,36, в то время, как при дефицитепротеина С, протеина S и антитромбина относительный риск составляет 4,76,2,19 и 4,76 соответственно [138]. По мнению ряда авторов первое место средивсех причин тромбозов занимает АФС [133].В последнее десятилетие было проведено значительное количествопопуляционных исследований, выявивших ряд состояний, также повышающихриск тромбозов во время беременности [14, 28, 31, 50, 82, 85]. К ним относятся:возраст старше 35 лет, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет,артериальная гипертония, курение et cetera, а также ряд осложнений течениябеременности и родов: многоплодная беременность, гестационный диабет,преэклампсия, родоразрешение путем кесарева сечения, послеродовая инфекция[91, 1 7 5 ] .Несмотря на возрастание риска тромбоэмболических событий во времябеременности и послеродовом периоде, большинство женщин не нуждаются вназначении антикоагулянтной терапии [122].
В большинстве случаев риски отназначения антикоагулянтов превышают их пользу. Данную терапию следуетназначать женщинам, имеющим в анамнезе тромбоз, так как у последних рискразвития тромбоэмболий превосходит возможный риск развития кровотечения,повышающийся по данным ряда авторов на 2% [131, 132, 144, 145].Вопрос о назначении антикоагулянтной терапии должен быть рассмотрен вотношении женщин с наследственной и приобретенной тромбофилией, а такжепри наличии неудачных исходов и осложненного течения беременности ванамнезе. Так, по данным ряда исследований назначение низкомолекулярныхгепаринов при наследственной тромбофилии и антифосфолипидном синдроме39позволило значимо улучшить исходы беременности [150, 151].
По даннымрандомизированного исследования с применением дальтепарина данная терапияпозволяет также улучшить исходы беременности при наличии в анамнезегестационных осложнений, обусловленных патологией плаценты, независимо отналичия тромбофилии [79, 152].Следует отметить, что крайне желательно перед зачатием, либо в ранниесроки беременности выявлять женщин, которым, возможно, потребуетсяназначение антикоагулянтной терапии. Женщин с высоким риском смертности врезультате тромбоэмболических осложненийнеобходимо консультировать повопросу терапии еще до беременности. К данной категории относятся пациентки сискусственным клапаном сердца, хронической легочной гипертензией, приналичии в анамнезе повторных тромбозов на фоне приема антикоагулянтов илиинфаркта миокарда.
Адекватная антикоагулянтная терапия у данной группыпациенток позволяет снизить риск повторных тромбозов. [106, 110]Женщинам, уже получающим антикоагулянтную терапию, при наступлениибеременности,вероятнеевсего,придетсяеепродолжить.Необходимоконсультировать таких пациенток перед планируемым зачатием с целью изменитьтерапию варфарином, способным негативно воздействовать на плод, нанизкомолекулярные гепарины. Также пациенткам, не прошедшим полноеобследование на тромбофилию, следует его рекомендовать, так как исходя изрезультатов данного обследования будет скорректирована доза антикоагулянтов[81].Несмотря на то, что ряд экспертов рекомендуют проводить профилактикутромбозов всем пациенткам с наследственной тромбофилией, возможно,назначение антикоагулянтов не столь обязательно при отсутствии в анамнезетромбозов или неблагоприятных исходов беременности [83, 153] .
Исключениемогут составлять женщины, имеющие сопутствующие факторы риска, включаятех, у кого диагностирована мультифакторная тромбофилия.40Назначение антикоагулянтной терапии во время беременности имеет рядспецифических особенностей. Так, варфарин, являющийся препаратов выбора вкачестве длительнойантикоагулянтной терапии вне беременности, оказываетнегативное воздействие на плод. По данным ряда авторов прием варфарина вкритический период органогенеза, с 4 по 8 неделю после зачатия, ассоциирован сповышением риска прерывания беременности на 15-56%, а также возрастаниемриска развития структурных аномалий плода на 30%. Прием варфарина на болеепоздних сроках беременности может приводить к развитию кровотечений имертворождению.
К отдаленным последствиям данной терапии относят высокийриск развития неврологических расстройств [154].Препаратами выбора во время беременности являются производныегепарина. Как гепарин, так и низкомолекулярные гепарины не проникают черезплацентарный барьер и признаны безопасными [81]. При назначении гепаринаследует помнить о ряде физиологических особенностях, ассоциированных сбеременностью, к которым относится увеличение ОЦК на 40-50% и повышениеобъема распределения.
Увеличение скорости клубочковой фильтрации приводит кповышенному выделению производных гепарина, так как их выведениеосуществляется через почки. Кроме того, отмечается повышенная связываемостьгепаринасбелкамиплазмы[154].Вовремябеременностикакунефракционированного гепарина, так и у низкомолекулярных гепариновотмечается более низкий период полужизни и пик концентрации в плазме, чтотребует назначения более высоких доз и более частый прием препарата с цельюподдержания оптимальной концентрации в крови [3].К недостаткам терапии нефракционированными гепаринами могут бытьотнесены необходимость парентерального пути введения, риск кровотечений,снижения минеральной костной плотности и перелома позвонков [42], а такжериск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Следует отметить, чтофактический риск развития тромбоцитопении не известен, хотя полагают, что прибеременности он ниже, чем в ее отсутствии [153].41Имеются лишь незначительные данные по сравнению эффективности ибезопасности применения различных производных гепарина при беременности, вто время как имеются убедительные данные, указывающие на меньшееколичество побочных эффектов при приеме низкомолекулярных гепаринов посравнению с нефракционированными вне беременности [153].
К возможнымпреимуществам низкомолекулярных гепаринов относятся: более низкий рисккровотечения, более предсказуемый ответ на терапию, более низкий рискразвития гепарин-индуцированной тромбоцитопении [131, 145], более длинныйпериод полужизни и меньшая потеря минеральной костной плотности [155, 1 72 ] .Однакоимеетсярядрандомизированногопротиворечивыхисследованияданных.междуТак,группами,порезультатампринимающимиэноксипарин и нефракционированный гепарин, не было выявлено достоверныхразличий по степени потери минеральной костной плотности, которая составлялаот 2 до 2,5% [174].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
