Диссертация (1140821), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Следует отметить, что физиологическаябеременностьассоциированасинсулинорезистентностьюиповышениемактивности воспалительных цитокинов, таким образом, наличие беременностиусиливает проявления "мета-воспаления". Более того, выявлено, что в ответ наизбыточноепотреблениежировспищейотмечаетсяпостпрандиальноеповышение уровня цитокинов, что также может ухудшать имеющийсяпровоспалительный статус [13, 30, 139].Известно, что процесс воспаления оказывает негативное воздействие насекрецию инсулина, чувствительность периферических тканей к инсулину,метаболизм липидов. Наличие хронического воспаления посредством стимуляцииапоптоза бета-клеток поджелудочной железы приводит к уменьшению их массы,что в свою очередь, приводит к снижению уровня секреции инсулина [59, 65,139]. Было выявлено, что наличие ожирения ассоциировано с ростом числа какадипоцитов, так и провоспалительных макрофагов адипоцитов [89], при этом,провоспалительная активность жировой ткани столь велика, что повышениеуровня макрофагов достигает 20 - 30 миллионов на каждый килограмм21избыточной массы тела [139].
Жировая ткань обладает метаболическойактивностью и продуцирует провоспалительные цитокины, такие как факторнекроза опухоли α (ФНО-α) и интерлейкин-8 (ИЛ-8), которые в свою очередьусиливают периферическую инсулинорезистентность [24, 100, 205].Известно, что инсулин стимулирует накопление липидов в жировой ткани,однако, при наличии воспаления жировая ткань менее чувствительна к инсулину,что приводит к повышению уровня свободных жирных кислот в крови [46, 89].Высокий уровень свободных жирных кислот в крови способствует стимуляциикак локального, так и системного воспалительного ответа посредствомсвязывания с иммунными рецепторами, такими как, толл-подобный рецептор-4,который в свою очередь активирует ядерный фактор каппа-В, являющийсямощнымпровоспалительнымфакторомтранскрипции[124,127,157].Дальнейшее проникновение активированных макрофагов в скелетные мышцы иаккумуляция липидов способствуют прогрессированию "мета-воспаления" иинсулинорезистентности при ожирении [97].При наличии ожирения во время беременности также отмечаютсянарушения метаболизма липидов.
Было выявлено, что в I триместре и начале IIтриместра у беременных без избыточной массы тела по сравнению сбеременными с ожирением отмечается большее накопление жировой тканиотносительно исходного количества [63]. Данное различие может объяснятьсявысокой инсулинорезистентностью у беременных с ожирением и вторичнымснижением липидного захвата жировой тканью и липогенеза. С другой стороны,объяснением данного факта может являться неспособность гипертрофированныхадипоцитов, имеющихся при ожирении, увеличиваться в объеме. Из этого можнобыло бызаключить, что данный фактор является благотворным и способенограничиватьгестационнуюприбавкумассытела.учитывать, что жировая ткань является основнымОднако,необходимодепо липидов при ихизбыточном потреблении, и при ее неспособности депонировать жирынаблюдается повышение уровня липолиза и циркулирующих свободных жирных22кислот, эктопическое депонирование жиров в других органах, таких как печень,скелетные мышцы, в тканях плода, приводя к дальнейшим метаболическимнарушениям [39, 63].Повышениеуровеньсвободныхжирныхкислотвкомбинации с гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией стимулируетоксидативныйстресс,наблюдаемыйприожирении[176].Болеетого,гиперлипидемия может также прямо и опосредованно способствовать развитиюсосудистой дисфункции при ожирении [199, 204, 217].Таким образом, ожирение ассоциировано с такими метаболическиминарушениями,какинсулинорезистентность,гиперлипидемия,повышениемактивности факторов воспаления, гиперкоагуляцией, сосудистой дисфункцией.Несомненно,данныефакторыспособнынегативновоздействоватьнаразвивающийся фетоплацентарный комплекс.
В связи с тем, что плацентарегулирует поступление нутриентов от матери к плоду, то еѐ состояние являетсяопределяющим фактором в развитии акушерских осложнений. Было выявлено,что аномалии развития плаценты ассоциированы с аномалиями роста плода,преэклампсией, преждевременными родами, мертворождением [117, 188].Заболевания ассоциированные с ожирением, такие как сахарный диабет,артериальная гипертензия, преэклампсия, также повышают риск развития данныхакушерских осложнений.
Однако, результаты исследования показали, что само посебе ожирение может значимо повышать риск развития вышеперечисленныхакушерских осложнений. Механизмы развития данных нарушений до конца непоняты, однако было выдвинуто предположение о повышении активностивоспалительных медиаторов в плаценте и, как следствие, развитии ее дисфункции[160, 178].В исследованиях на животных было продемонстрировано, что питание свысоким содержанием жиров во время беременности может как не оказыватьвлияния на вес плода при рождении, так и способствовать рождению плода сизбыточным либо недостаточным весом [40, 88, 115, 116, 194, 197, 208]. Так, висследовании, проведенном на крысах, было выявлено, что питание избыточное23по содержанию жиров до и во время беременности приводит к снижению весаплода при рождении, что может указывать на наличие возможной плацентарнойнедостаточности [101].
Результаты другого исследования свидетельствовали отом, что данный тип питания приводил как к задержке роста плода, так иворсинчатой зоны плаценты. Данный результат опять же подтверждаетвыдвинутое раньше предположение о том, что вторичное по отношению кизбыточному потреблению жиров нарушение функции плаценты вносит свойвклад в развитие патологии роста плода при ожирении [142].В другом исследовании на животной модели было показано, чтоизбыточное питание приводило как к снижению маточного кровотока, так икровотока в пуповинной артерии на поздних сроках гестации [213, 214], чтоможет являться следствием уменьшения плотности капиллярной сети и общеймассы плаценты [183].
Однако, необходимо помнить о значимых структурныхразличиях человеческой и животной плаценты, что, безусловно, не позволяетпрямо экстраполировать данные результаты на человека [1 8 7 , 188] .Было выявлено, что наличие ожирения у женщин во время беременностиассоциированосповышениемуровняразвитием оксидативного стресса в тканяхпровоспалительныхмедиаторовиплаценты [46, 189]. Имеется рядданных, указывающих на влияние воспалительных цитокинов на транспортпитательных веществ в плаценте. Так, ИЛ-6 и ФНО-α стимулируют транспортаминокислот в цитотрофобласте, в то время как ИЛ-1β его угнетает [112, 209].Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.Таким образом, ожирение, являющееся одним из основных компонентовМС, вносит значимый вклад в развитие метаболических нарушений прибеременности и является независимым фактором риска развития акушерскихосложнений на протяжение всего гестационного процесса [99].241.2Тромбофилия и осложнения беременностиТромбофилия, или повышенная склонность к тромбозам, как независимыйфактор риска акушерских осложнений и венозного тромбоэмболизма активноизучается с конца прошлого столетия, когда были открыты первые формыгенетическойтромбофилиииантифосфолипидныйсиндром(АФС).Тромбофилическое состояние возникает как следствие патологии отдельныхфакторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, атакже патологии сосудов и гемодинамических нарушений в организме [5].Впервые термин "Тромбофилия" в 1965 году ввел Edeberg в работах, где онописывает склонность к тромбозам и дефицит АТIII у норвежских семей.
Вдальнейшем этот термин стал широко распространен и объединил множестворасстройств гемостаза, имеющих склонность к тромбозам, среди которыхвыделяют генетические и приобретенные формы.В последнее время объектом глубокого изучения стала роль тромбофилии впатогенезе большинства акушерских осложнений, таких как синдром задержкироста плода, антенатальной гибели плода, синдрома потери плода, гестоза,ПОНРП и тромбоэмболических осложнений. Известно, чтобеременностьсопровождается физиологической адаптацией системы гемостаза, а именноповышенным синтезом фибриногена и других факторов свертывания, в сочетаниесо снижением уровня естественных ингибиторов коагуляции крови.
Поэтомуименно на фоне гестационного процесса и происходит клиническая манифестациябольшинства, ранее скрытых, генетических и приобретенных форм тромбофилии,проявляющихся не только в виде тромбоэмболических, но и типичныхакушерских осложнений [ 1 9 0 ] . Патогенез большинства таких осложненийсвязанснарушениемпроцессовэндотелиально-гемостазиологического25взаимодействия и реализуется путем нарушения процессов имплантацииплодного яйца, инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, плацентации [5].Наиболее распространенной формой приобретенной тромбофилии являетсяАФС,восновекотороголежатаутоиммунныереакциикнативнымфосфолипидам, широко распространенным в мембранах большинства клеток.Под термином "Антифосфолипидый синдром" подразумевают сочетаниелабораторных маркеров циркуляции АФА [15] с рядом клинических проявлениясиндрома:артериальнымиивенознымитромбозами,иммуннойтромбоцитопенией, синдромом потери плода, неврологическими расстройствами.Выделяют также катастрофическую форму АФС, характеризующуюся схожей сДВС-синдромом, острой мультиорганной недостаточностью [4].АФА чрезвычайно разнообразны, следовательно, и патологические эффектыи патогенетические механизмы нарушений различны [35].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
