Диссертация (1140821), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По данным ряда американскихавторов у 20% женщин на момент беременности отмечается ожирение, и в целомдиагностируется у 30% женщин репродуктивного возраста. Известно, что приналичие ожирения во время беременности повышается риск рождения детей как сдефицитом массы тела, так и с патологическим избыточным весом, что в своюочередь, повышает риск развития метаболических нарушений у данной группыдетей в течение жизни [25, 64, 75, 166, 2 1 9 ] .Установлено, что женщины страдающие ожирением, в особенностиабдоминальным,помимоинсулинорезистентности,гиперинсулинемииигиперандрогении имеют нарушения секреции гонадотропина, повышеннуюароматизациюандрогеноввэстрогенынапериферии,уменьшеннуюконцентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, уменьшеннуюконцентрацию гормона роста, повышенный уровень лептина, нарушеннуюнейрорегуляцию гипотоламо-гипофизарной системы.
Все эти особенности16являясь звеньями патогенетического процесса, приводят к нарушению овуляции уженщин с МС [137].Такимобразом,нейроэндокринныхожирениерасстройств,-этокомплексприводящийнеметаболическихтолькокинарушениюменструальной функции и бесплодию, но и является причиной таких осложненийбеременности, как врожденные пороки развития плода, гестационный сахарныйдиабет, преэклампсия, внутриутробная гибель плода, макросомия плода [69, 167].Имеются данные, указывающие на взаимосвязь ожирения с развитием рядаврожденных аномалий плода, таких как spina bifida, патология сердечнососудистой системы, омфалоцеле [10, 151]. Так, у женщин с весом 100-110 кгриск развития дефекта нервной трубки у плода выше в 4 раза, а у женщин, чейИМТ более 30 кг\см² - выше в 2 раза, по сравнению с женщинами нормальнойвесовой группы.
Механизм возникновения врожденных пороков развития плода уженщин с МС не выявлен, однако известно, что увеличение ИМТ ассоциированосо снижением сывороточной концентрации фолиевой кислоты, даже при еѐдостаточном поступление с пищей, а дефицит фолиевой кислоты в свою очередьприводиткформированиюдефектанервнойтрубкиуплода[149].Следовательно, женщинам с ИМТ более 30 кг\см² необходим дополнительныйприем фолиевой кислоты (рекомендуемая суточная доза - 350 мкг/день), длядостижения нормального уровня данного показателя в плазме [182]. На ряду сэтим, абдоминальное ожирение создает значительные трудности при проведениеультразвуковой диагностики анатомии плода и раннего выявления пороковразвития, так, у женщин с ИМТ более 35 кг\см² точность эхографии снижена на37% [92].Проявлениямиабдоминальногоожирениятакжеявляютсятакиегормональные нарушения, как гиперандрогения и дефицит прогестерона. Какизвестно, дефицит прогестерона приводить к нарушению процессов инвазиитрофобласта и имплантации, и, следовательно, к ранним перинатальным потерям.А сочетание гормональных нарушений с нарушениями гемостаза, (повышенным17уровнем PAI-1) свойственным МС, многократно увеличивает риск развитиясиндрома потери плода [6].
Имеются данные, указывающие на то, что наличиеожирениявовремябеременностиповышаетрискиндуцированныхпреждевременных родов, в отличии от дефицита массы тела, которыйассоциирован с самопроизвольными преждевременными родами [102, 105, 125].Однако данные противоречивые [114] и требуют дальнейшего изучения.Как уже отмечалось ранее, наличие ожирения во время беременностиповышает риск перинатальной смертности и развития патологии плода [10, 123].Уже давно установлена взаимосвязь ожирения с развитием макросомии плода[10].
Ряд исследований показал, что ожирение повышает риск внутриутробнойгибели плода в 5 раз, при этом отмечалось наличие корреляции между величинойИМТ у матери и уровнем младенческой смертности [145, 150, 162].В последнее время появляется все большее количество данных овзаимосвязи ожирения с внутриутробной гибелью плода [38, 161].
По мнениюряда авторов, вес матери до беременности более 68 кг увеличивает рискантенатальной гибели плода до 2.5 раза. Причем с увеличением срока гестацииэтот риск значительно увеличивается. Так у женщин с ожирением (ИМТ более30.0), риск антенатальной гибели плода в сроке 28-36 недель беременности вышев 2.1 раза, в сроке 37-39 недель - выше в 3.5 раза, а в сроке 40 и более недель рискповышается до 4.6 раз. Схожая тенденция наблюдается и у женщин с избыточнымвесом (ИМТ от 25.0 до 29.9). Вероятность мертворождения у женщин безсоматических и акушерских осложнений увеличивается вдвое при наличие у нихизбыточного веса, а при наличии ожирения - увеличивается на 240% в сравнениис женщинами нормальной весовой группы [163, 146].Известно, что ожирение во время беременности, диагностируемое прииндексе массе тела (ИМТ) более 30 кг/м², повышает риск развития синдромазадержки роста плода, макросомии плода, гестационного сахарного диабета,преэклампсии, синдрома внезапной смерти плода [55, 66, 67, 72, 73].
Так, быловыявлено, что ИМТ>30 кг/м2 повышает риск развития преэклампсии в 2-3 раза, в18то время, как увеличение показателя на 5-7 кг/м2 перед беременностью удваиваетриск развития данного осложнения [85, 159, 165].По данным многоцентрового исследования, в котором участвовало более 16тысячженщин,рискразвитиягестационнойгипертензииприналичииизбыточной массой тела и ожирения был в 2.5 и 3.2 раза выше по сравнению сгруппой контроля, а риск развития преэклампсии - выше в 1.6 и 3.3 разасоответственно [ 2 0 1 ,2 0 3 , 2 2 3 ] .В ряде исследований было показано, что у женщин с преэклампсией исиндромом внутриутробной задержки плода значительно повышен риск развитияартериальной гипертензии, инсулинорезистентности, МС и СД 2 типа в будущем[20].Преэклампсия,характеризующаясягенерализованнымповреждениемэндотелия, его дисфункцией, оксидативным стрессом, синдромом системноговоспалительного ответа, инсулинорезистентностью повышает риск развитиясердечно-сосудистых заболеваний и МС в 3-8 раз у женщин с данным осложнениебеременности [43, 87].
А применение антиоксидантов (1.000 мг витамин С и 400МЕ витамин Е) с целью уменьшения оксидативного стресса, наблюдаемого приожирении, снижает риск развития преэклампсии в 0.6 - 1.3 раза [191].По данным литературы, значительное количество научных работ посвященоразвитию метаболического синдрома у детей, рожденных с дефицитом массытела.
Однако в последнее время появляется все больше данных об увеличениичастоты ожирения среди подростков и совершеннолетних, которые при рождениеимели крупный и гигантский вес. У таких детей риск развития метаболическогосиндрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа выше на 33%,особенно в раннем возрасте [34]. Следовательно, эпидемия ожирения ипоследующий риск сахарного диабета являются компонентами метаболическогосиндрома, который начинает развиваться ещѐ внутриутробно, и чаще проявляетсячрезмерным ростом и ожирением плода, нежели задержкой его развития.Известно, что при наличии ожирения у матери дети более чем в 2.5 раза чащестрадают избыточным весом к двум годам жизни. Так, было выявлено, что дети19матерей с ИМТ более 30 кг\см² в первом триместре беременности имелираспространенность ожирения к 2 годам жизни 15.1%, к 3 годам - 20.6%, а к 4годам - 24.1% [33].Как уже отмечалось раннее, МС и ожирение являются значительнымифакторами риска развития гестационного сахарного диабета.
По даннымбольшого числа исследований, у женщин с ожирением чувствительность тканей кинсулину снижена на 50-60%, и, следовательно, значительно ограничен транспортглюкозы из внутрисосудистого русла в периферические ткани и скелетныемышцы [103]. В 1 и 2 триместрах беременности риск развития гестационногосахарного диабета повышен в 2.6 раза для женщин с избыточной массой тела, и в4 раза для женщин с ожирением. На ряду с этим, инсулинорезистентность игипергликемия у женщин с ожирением приводят к развитию макросомии плода[44] и переношенной беременности, а также связанных с ними осложненийбеременности и родов, таких как дистоция плечиков плода,родовая травмановорожденных и материнский травматизм, аномалии родовой деятельности,преждевременное излитие вод, кровотечение, и, следовательно, повышаютчастоту индукции родов и оперативных пособий [20].По результатам ряда исследований наличие ожирения повышает рискпроведения операции кесарево сечения в 2 раза [113].
При этом, имеется болеевысокий риск развития ряда послеоперационных осложнений, таких, каккровотечение, тромбофлебит, тромбозы глубоких вен, развитие инфекционныхосложнений, и осложнений после анестезии [131, 132].По данным многоцентровых исследований процент родоразрешения путемоперации кесарево сечение повышен у женщин с избыточной массой тела икоррелирует с их ИМТ. Для женщин с ИМТ 29.9 и ниже частота оперативныхродов составляет 20.7%, для женщин с ожирением и ИМТ от 30.0 до 34.9 - 33.8% ,а для пациенток с выраженным ожирением и ИМТ от 35.0 до 39.9 соответствует47.7% [20].20Однако механизмы, лежащие в основе взаимосвязи ожирения с развитиемгестационных осложнений, до конца не поняты. Поиск общих механизмовразвития заболеваний, ассоциированных с ожирением, таких как сахарныйдиабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, выявил наличие взаимосвязимежду избыточным поступлением нутриентов, нарушением в медиаторном звеневоспаления, нарушение в системе гемостаза [139].
Было выявлено, что наличиеожирения провоцирует слабый хронический воспалительный ответ, который былназван термином "мета-воспалением" [100]. В настоящее время активноизучаются как факторы, инициирующие мета-воспаление, так и его взаимосвязь синсулинорезистентностью. В отсутствии беременности наличие ожиренияассоциировано с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов [178,221]. Также, у беременных с ожирением отмечается более высокий уровеньвоспалительных цитокинов, инсулина и липидов, по сравнению с беременнымибез избыточной массы тела [93, 141, 204].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
