Диссертация (1140821), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Также было отмечено, что дальнейшеепрогрессирование данной патологии привело к увеличению частоты развитияистмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в данной группе исследования.Таким образом, коррекция ИЦН у первобеременных с МС потребовалась в 3,92%(n=2), а в группе пациенток с МС и осложнениями беременности в анамнезе в12,50% (n=8). В группе контроляраспространенности угрозы прерываниябеременности после 22 недель составила 14,00% (n=7), ИЦН в контрольнойгруппе выявлено не было.Так же, начиная со 2-го триместра беременности, весомую долюосложнений у пациенток с МС занимает преэклампсия. Обращает на себявнимание именно столь раннее начало гестоза у данной группы пациентов, в товремя как у пациенток группы контроля гестоз был выявлен в более позднихсроках.Проанализировавчастотувозникновенияпреэклампсиисредибеременных 1 и 2 группы, было установлено, что абсолютное большинствопациенток обеих групп имели данное осложнение беременности.
У пациенток сосложненнымтечениембеременностиванамнезепреэклампсиябыладиагностирована в 52 (81,25%) случаях, а в группе первобеременных с МС даннаяпатология беременности присутствовала у 41 (80,39%) пациентки. Несмотря навысокую распространенность гестоза в обеих группа пациенток с МС, обращаетна себя внимание преобладание средней и тяжелой форм преэклампсии у118пациенток с МС имеющих осложненное течение беременности в анамнезе(диаграмма 3).Диаграмма 3 - Распространенность различных форм преэклампсии упациенток проспективного исследованияВ связи с этим, следует упомянуть роль скрытой тромбофилии в патогенезеразличных акушерских осложнений, и характерные особенности тромбофилии упациентоксМС,аименновыявленныйувсехпациентоксМСмультифакториальный генез и полиморфизм генетических форм тромбофилии.Здесь надо отметить, что у пациенток с МС, имевших осложненное течениебеременности в анамнезе, частота выявления патологии генов гемостаза, а такжечастота гомозиготных форм данной патологии и их сочетания с другимигенетическими и приобретенными факторами-дефектами гемостаза была выше,чем у первобеременных с МС.
Данный факт указывает на патогенетическую119взаимосвязь тромбофилического состояния у пациенток с МС и осложненнымтечением беременности в анамнезе с высокой распространенностью гестоза ипреобладанием в его структуре средних и тяжелых форм. Возможно, более раннееназначение профилактической терапии НМГ не только в послеоперационномпериоде,ноивовремябеременности,тромбофилического состояния ипривелобыккоррекциипрепятствовало бы раннему развитию иусугублению гестоза.
А также позволило бы пролонгировать беременность ипредотвратитьдосрочноеоперативноеродоразрешениеввидуразвитияпреэклампсии тяжелой степени, наблюдавшееся у 10 (15,63%) родильниц 1группы и 5 (9,80%) родильниц 2 группы исследования.Еще одним осложнением беременности, развившимся у пациенток с МС во2 и 3 триместрах беременности является синдром задержки роста плода инарушениякровотоковвматочно-плацентарномифето-плацентарномкомплексах. Нарушения фето-плацентарного кровотока были обнаружены у 22(34,3%) родильниц имевших осложненное течение беременности в анамнезе и у11 (21,57%) первобеременных пациенток. Данные нарушения имеют схожие сгестозомпатогенетическиемеханизмыразвитияитакжеопосредованытромбофилическим состоянием, характерным для пациентов с МС, описаннымвыше. Синдром задержки роста плода, по-видимому явившийся результатомдальнейшегопрогрессированиятромбофилическогонарушенийгемостазаиусугублениясостояния был диагностирован в 1 группе у 9 (14,06%)родильниц, во 2 группе – у 5 (9,8%) пациенток.Возможно,ранняяпрофилактическая терапия НМГ и коррекция показателей гемостаза во времябеременностипозволилагестационныхосложнениибыпредотвратитьиизбежатьпрогрессированиенеобходимостиданныхэкстренногоабдоминального родоразрешение, потребовавшегося у 2 (3,13%) беременных 1группы и 2 (3,92%) беременных 2 группы.Рассматриваяпатогенетическуюрольтромбофилиивразвитиигестационных осложнений у беременных с МС, помимо гестоза и нарушений120кровотоков фето-плацентраного комплекса, следует также проанализироватьчастоту возникновения ПОНРП у данных групп пациенток.
В ходе исследованияПОНРП была диагностирована у 4 (6,25%) беременных 1 группы и 2 (3,92%)беременных 2 группы. По-видимому, сочетание метаболических нарушений ипрогрессирующегососрокомгестациитромбофилическогосостояниянаблюдающегося у беременных с МС привело к формированию микротромбозовв плаценте, нарушению кровоснабжения данных участков и развитию отслойкиплаценты.
Сбор крови аппаратом CellSaver+5 и проведение реинфузииаутоэритроцитов, проводившееся у пациентов с ПОНРП, позволило не толькоминимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере,ноистабилизироватьпоказателигемостазиограммыиснизитьрисктромбоэмболических осложнений у данных пациенток.Анализируя роль различных форм тромбофилии в патогенезе гестационныхипослеоперационныхосложнений,особенноследуетотметитьмультифакториальный генез и полиморфизм генетических форм тромбофилии.Именно поэтому в данное исследование был включен анализ столь широкогоспектра генетических форм тромбофилии.Таким образом, степень выраженности тромбофилического состоянияможетварьироватьвзависимостиот:количествадефектовразличныхкомпонентов системы гемостаза; различных дефектов одного и того жекомпонента гемостаза; гетеро- или гомозиготной формы каждого конкретногодефекта гемостаза; а также сочетания генетических форм дефектов гемостаза сприобретенными формами и/или факторами риска такими как ожирение и МС.Лабораторную оценку степени выраженности тромбофилического состоянияследует производить по уровеню маркеров реальной тромбофилии (TAT, Ддимер), а также показателям тромбоэластографии.Учитывая выявленную у пацинток с МС высокую частоту генетическихформ тромбофилии, а также их частое сочетание с присутствием в крови АФАбыло закономерным обнаружить, что у всех пациентокс МС накануне121родоразрешения имелись изменения, характерные не только для физиологическихмеханизмов адаптации системы гемостаза во время беременности, но иприсутствовал повышенный уровень маркеров реальной тромбофилии иагрегационнойактивноститромбоцитов,атакжепризнакивыраженнойгиперкоагуляции в тромбоэластограмме.
При этом пациентки с МС иосложненным течением беременности в анамнезе, имевшие несколько большееколичество генетических дефектов гемостаза, выявленных в результате оценкиспектра генетических тромбофилий, имели и уровень маркеров реальнойтромбофилии несколько выше, чем данный показатель у пациенток с МС иотсутствием беременностей в анамнезе.Таким образом, среди пациенток с МС, наиболее высокий риск развитиятромботических осложнений в послеоперационном периоде имеют родильницы сосложненным течением беременности в анамнезе. Однако следует отметить, что входе исследования, ни у одной родильницы с МС не было отмеченотромбоэмболических эпизодов в послеоперационном периоде.
Следовательно,проведениепрофилактическойтерапиясприменениемНМГпозволилопредотвратить развитие тромбоэмболических осложнений у всех пациенток с МС,в том числе и в группе родильниц особого риска с МС и осложненным течениембеременности в анамнезе.Другие, не тромботические, осложнения послеоперационного периода быливыявлены у 17 (14,78%) родильниц с МС и 7 (14,00%) соматически здоровыхродильниц. По частоте развития послеоперационных осложнений группыродильницсМСбылисопоставимысгруппойконтроля(р=0,896).Следовательно, проведение ранней комплексной патогенетически обоснованнойпрофилактической терапии с применением НМГ у пациенток с МС позволило нетолько снизить протромботический потенциал, наблюдающийся уже с 1х сутокпослеоперационного периода, и предотвратить развитие тромбоэмболическогоэпизода, но и создать тенденцию к нормализации показателей коагуляционного итромбоцитарного звеньев гемостаза, системы естественных антикоагулянтов, а122также предупредить реализацию провоспалительного фона и развития другихпослеоперационных осложнений.123ВЫВОДЫ:1.Патогенетическимобоснованиемэффективностипротивотромботической профилактики после абдоминального родоразрешения упациенток с МС и осложнѐнным течением беременности в анамнезе (СПП, ФПН,СЗРП, ПОНРП, преэклампсия) является повышенный потенциал свѐртываниякрови, обусловленный наличием разнообразных форм полиморфизмов генов инарушений гемостаза.
Данная патология имеет мультигенный характер спреобладанием в общей структуре генетических форм полиморфизма "675 4G\5G"в гене PAI-1, с преимущественно 4G\4G гомозиготной формой данногополиморфизма.2.У родильниц с МС частота возникновения послеоперационныхнетромботическихитромботическихосложненийпослеабдоминальногородоразрешения выше, чем в группе контроля. Достоверно чаще встречаютсялохиометра послеродовой матки (6,45% vs 1,04%), серома послеоперационногошва (4,03% vs 0,00%), повышение маркеров внутрисосудистого свертывания(12,90% vs 4,71%), тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (4,03%vs 1,04%).3.Течение беременности у пациенток с МС ассоциировано с высокойчастотой развития таких гестационных осложнений как угроза прерываниябеременности (66,09%), СПП (48,44%), ФПН (28,70%), СЗРП (12,17%), ПОНРП(5,22%), и в особенности преэклампсии(80,87%), созначимой долейпреэклампсии средней (45,16%) и тяжелой степени (16,13%).4.Уровень гомоцистеина в плазме крови у родильниц с МС выше, чем уродильниц группы контроля и сочетается с наличием полиморфизмов геновферментов фолатного цикла.1245.Циркуляция антифосфолипидных антител у родильниц с МСвстречается с большей частотой, чем в группе контроля (19,13% vs 6,00%).
Спектрантифосфолипидных антител у пациенток с МС включает большую долю антителк аннексину V (14,06%) и b2-гликопротеину-1 (12,50%).6.У родильниц с МС наблюдается повышенная склонность ктромбообразованию, обусловленная генетической патологией генов гемостаза,циркуляциейантифосфолипидныхантител,гипергомоцистеинемией,сочетающаяся с высокими уровнями молекулярных маркеров активациивнутрисосудистого свертывания (ТАТ, Д-димер) и агрегационной активностьютромбоцитов. Наиболее высокие значения данных маркеровнаблюдаются уродильницы с МС и осложненным течением беременности, что позволяет отнестиих к категории пациентов наиболее высокого риска развития тромботических ипослеоперационных осложнений.7.ПроведениепротивотромботическойпрофилактикиНМГвпослеоперационном периоде после абдоминального родоразрешения у пациентокс метаболическим синдромом позволило избежать развития тромботических итромбоэмболических осложнений.125ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:1.Пациентки с метаболическим синдромом, в особенности, имеющиеосложненное течение предыдущей беременности, должны быть обследованы наналичие мутаций и полиморфизмов генов гемостаза и фолатного цикла,циркуляцию антифосфолипидных антител, и гипергомоцистеинемию, с цельюподготовки к беременности, оптимизации ведения беременности и подготовки кродоразрешению.2.геновБеременным с метаболическим синдромом и выявленными дефектамигемостаза,циркуляциейгипергомоцистеинемиейпротивотромботическаяантифосфолипидныхдолжнатерапиясбытьцельюназначенаантител,комплекснаяпрофилактикигестационных,послеоперационных и тромботических осложнений, под контролем молекулярныхмаркеров активации внутрисосудистого свертывания и агрегации тромбоцитов.3.геновПациенткам с метаболическим синдромом, выявленными дефектамиферментовфолатногоциклаигипергомоцистеинемиейвсоставкомплексной противотромботической терапии показано включить фолиевуюкислоту (4 мг/сут), витамины В6 и В12 во время беременности и в течение всегопослеродового периода с проведением коррекции дозы учитывая уровеньснижения гипергомоцистеинемии.4.Родильницамсгеморрагическихсостояний)родоразрешенияследуетпрофилактикуметаболическимчерезпроводитьтромботических12синдромомчасовпослекомплекснуюосложнений,(приотсутствииабдоминальногопатогенетическуювключающую:использованиеэластической компрессии (компрессионный трикотаж), раннюю активизацию ифизическую нагрузку, препараты НМГ (эноксапарин натрия, надропарин кальция)в дозе 0,4 - 0,6 мл (в зависимости от массы тела) один раз в сутки, подкожно в126течение 7-10 суток, а при возникновении воспалительных и/или тромботическихосложнений - продолжить терапию в индивидуальном режиме под контролемпоказателей гемостазиограммы.5.Родильницам с метаболическим синдромом и осложненным течениембеременности в анамнезе (антенатальная гибель плода, преэклампсия тяжелойстепени, СЗРП, СПП, ПОНРП), комбинированными формами тромбофилии, атакже родильницам с МС имеющим отягощенный тромботический или семейныйтромботическийанамнезпрофилактическаятерапияНМГпродолжена в течение всего послеродового периода (6 недель).должнабыть127СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГартериальная гипертензияАГПантенатальная гибель плодаАДартериальное давлениеАДФаденозиндифосфатАКАантикардиолипиновые антителаАПФангиотензин-превращающий ферментАТантителаАТIIIантитромбин IIIАТФаденозинтрифосфатАФАантифосфолипидные антителаАФСантифосфолипидный синдромАЧТВактивированное частичное тромбопластиновое времяВАволчаночный антикоагулянтВИГвирус простого герпесаВПСврожденный порок сердцаГБгипертоническая болезньГИгиперинсулинемияГИТгепарин-индуцированная тромбоцитопенияДВСдиссеминированное внутрисосудистое свертываниеЖКТжелудочно-кишечный тракти-РАактиватор плазминогена урокиназного типаИБСишемическая болезнь сердцаИЛинтерлейкинИМТиндекс массы телаИНСДинсулиннезависимый сахарный диабет128ИРинсулинорезистентностьИТПиндекс тромбодинамического потенциалаКТГкардиотокографияЛПВПлипопротеины высокой плотностиЛПНПлипопротеины низкой плотностиЛПОНПлипопротеины очень низкой плотностиЛПСлипополисахаридМНОмеждународное нормализованное отношениеМСметаболический синдромНМГнизкомолекулярный гепаринНТГнарушение толерантности к глюкозеОАГАотягощенный акушерско-гинекологический анамнезОБобъем бедерОКоральная контрацепцияОПВобщая прибавка весаОТобъем талииПИпротромбиновый индексПНЭСпослеродовый нейроэндокринный синдромПОНРПпреждевременная отслойка нормально расположенной плацентыПЦРполимеразная цепная реакцияРКМФрастворимые комплексы мономеров фибринаСДсахарный диабетСЗРПсиндром внутриутробной задержки развития плодаСОЭскорость оседания эритроцитовСПКЯсиндром поликистозных яичниковСППсиндром потери плодаССЗсердечно-сосудистые заболеванияТАИтромбин-активированный ингибитор фибринолизаТАТкомплекс тромбин - антитромбин129ТГтриглицеридыТФтканевой факторТЭГтромбоэластограммаТЭЛАтромбоэмболия легочной артерииУЗИультразвуковое исследованиеФЛфосфолипидыФНО-ɑфактор некроза опухоли - ɑФПКфето-плацентарный кровотокФПНфето-плацентарная недостаточностьФСфосфотидилсеринХСхолестеринХС-ЛПВПхолестерин липопротеинов высокой плотностиЦМВцитомегаловирусЭКГэлектрокардиограммаЭКОэкстракорпоральное оплодотворениеЭХОКГэхокардиограммаААСЕАмериканская Ассоциация Клинических ЭндокринологовАРС-Ррезистентность к активированнуму протеину СР1+2фрагменты 1 +2 протромбинаГПгликопротеинНС IIкофактор гепарина IIСАМ-1внутриклеточная молекула адгезии-1ИЛ-1интерлейкин-1ИЛ-2интерлейкин-2ИЛ-6интерлейкин-6MTHFRметилентетрагидрофолатредуктазаNOоксид азотаРАI-1ингибитор активатора плазминогенаR+Kхронометрический показатель тромбоэластограммы130TFтканевой факторtРАактиватор плазминогена тканевого типа131СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:1.Бицадзе В.О.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
