Диссертация (1140821), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В последнее время появляется все больше эпидемиологических иклинических исследований, свидетельствующих о взаимосвязи ожирения ивенозной тромбоэмболии [10]. По данным ряда научных работ, риск венознойтромбоэмболии увеличивается вдвое у лиц с ИМТ более 30 кг\м², даннаявзаимосвязь значительно усиливается с увеличением ИМТ [66].
Таким образом,патогенетической основой увеличения риска венозной тромбоэмболии упациентов с ожирением является избыток жировой ткани, который наряду стакими факторами как провоспалительный статус, оксидативный стресс инарушение синтеза факторов коагуляции может также значительно увеличиватьриск артериальных тромбозов и случаев повторной тромбоэмболии [14].Метаболический синдром также ассоциирован с венозной тромбоэмболией, болеетого, отдельные компоненты данного синдрома, являющиеся следствиеможирения,демонстрируютнаиболеесильнуюпатогенетическуюсвязьстромбозами [202].В 20-30% случаев при беременности встречается варикозная болезнь веннижних конечностей и промежности.
Известно, что при варикозном расширении105вен нижних конечностей нарушается строение сосудистой стенки, происходитзамедление кровотока в венах ног и создаются условия для развития венознойтромбоэмболии [9]. Более того, в ряде научных работ было показано, чтоварикозное расширение вен нижних конечностей сопровождается снижениемактивности фибринолитической системы [186].В нашем исследование варикозная болезнь вен нижних конечностей ипромежности была выявлена у 35,2% родильниц 1-ой группы и у 38,3% пациенток2-ой группы.Ещеоднимнезависимымфакторомтромбоэмболииявляетсясамабеременность.
Во время беременности и в послеродовом периоде рисктромбоэмболии повышается в 4-5 раз по сравнению с состоянием добеременности. В 80% случаев имеет место венозная тромбоэмболия с частотой0,49-1,72 на 1000 беременностей. Физиологическая беременность сопровождаетсявыраженным повышением уровня фибриногена и таких факторов свертываемостикрови, как VII, VIII, X и фактор фон Виллебранда, при относительно неизменномуровне фактора II, V и IX, сочетающуюся со снижением уровня естественныхантикоагулянтов.
Стоит отметить, что концентрация ингибитора активатораплазминонгена 1 типа (PAI-1) возрастает пятикратно. Во время III триместраотмечается значительное увеличение уровня PAI-2, продуцируемого плацентой.Показатели тромбиновой генерации, такие как комплексы протромбин F1+2 итромбин-антитромбинспособствующие(ТАТ)развитиютакжеповышаются.гиперкоагуляционногоДанныесостоянияизменения,вовремябеременности, начинаются с момента зачатия и могут в определенной степенисохраняться еще более 8 недель после родов [105].
В ходе настоящегоисследования у всех пациенток были выявлены данные адаптационные измененияпоказателей как плазменного, таки тромбоцитарного звена свѐртывающейсистемы крови.Помимоизмененийгемостаза,связанныхсбеременностью,рисктромботических осложнений в послеродовом периоде зависит и от метода106родоразрешения. Многочисленные научные работы показали, что риск развитиятромботических осложнений после оперативного родоразрешения в 4-10 развыше, чем у женщин после вагинальных родов [51].Проведенныйанализретроспективногоматериалаисторийродовбеременных, родоразрешенных в роддомах №3 и №4 города Москвы в 2012-2014годах показал, что частота абдоминального родоразрешения у пациенток с МСсоставила 68,89%, в свою очередь у родильниц с метаболическим синдромом,имеющихосложненноетечениебеременностиванамнезе,процентабдоминального родоразрешения достигал 79,17%.
Из чего можно сделать вывод,что данная категория пациентов является наиболее угрожаемой по риску развитияпослеоперационных осложнений, как воспалительного, так и тромботическогогенеза.В ходе дальнейшего ретроспективного анализа историй родов пациенток сМС, родоразрешенных абдоминальным путем было выявлено, что осложненияпослеоперационного периода у родильниц с МС также возникали достоверно(P<0,001) чаще, по сравнению с родильницами группы контроля (37,90% и 10,42%соответственно). Достоверно чаще отмечались лохиометра послеродовой матки(P=0,045), серома послеоперационного шва (P=0,047), повышение маркероввнутрисосудистого свертывания (P=0,025), тромбофлебит поверхностных вен(P=0,047).Исходя из полученных данных, был сделан вывод, что наличие такихфакторов риска, как избыточная масса тела, артериальная гипертензия,гипергликемия, гипертриглицеридемия, наследственная предрасположенность ктромбозам способствует созданию фона для осложнѐнного течения беременностии послеродового периода, и повышают риск тромботических осложнений, чтоподтверждается рядом научных исследований [16, 135].Таким образом, вопрос о назначении противотромботической терапиидолжен быть рассмотрен не только традиционно, в отношении пациентов сдиагностированным венозным тромбозом или имеющих тромбоз в анамнезе, но и107при наличии таких независимых факторов риска тромбоэмболии, как ожирение,метаболический синдром, тромбофилия, особенно если они сочетаются сбеременностью [ 1 8 1 ] .
Препаратами выбора для таких пациентов во времябеременности являются низкомолекулярные гепарины, не проникающие черезплацентарный барьер и признанные безопасными [136, 1 7 0 ].Также в процессе ретроспективного анализа историй родов у родильниц сМС, родоразрешенных путем операции кесарево сечение, была оценена частотаприменения и эффективность терапии НМГ.
Было выявлено, что пациенткам сМС в послеоперационном периоде терапия НМГ с профилактической целью быланазначена лишь в 13 (15,60%) случаев. Анализ частоты послеоперационныхосложнений у пациенток с МС, проводивших терапию НМГ в послеродовомпериоде, показал отсутствие воспалительных и тромботических осложнений, чтотакже указывает на патогенетическую обоснованность данной терапии. Былотакже отмечено, что у 21 (18,92%) родильницы с метаболическим синдромом вподгруппе, не получавшей НМГ с профилактической целью в послеродовомпериоде, в дальнейшем потребовалось назначение НМГ, в связи с возникшимипослеоперационными осложнениями.На основе анализа полученного материала было сделано предположение,чтопатогенетическойосновойформированияакушерскихосложненийгестационного процесса и послеродового периода у исследуемых пациентокявляется ряд патологических синдромов: метаболический синдром, синдромсистемнойвоспалительнойреакции,ДВС-синдром, антифосфолипидныйсиндром, а также генетические формы тромбофилии и гипергомоцистеинэмия,которые могут сочетаться и одновременно присутствовать у пациенток,обусловливаятяжестьакушерскойпатологиииособенноститечениябеременности и послеродового периода.Независимымфакторомрискатромбоэмболизматакжеявляетсятромбофилия.
Тромбофилическое состояние возникает как следствие патологииотдельныхфакторовсвертывающей,противосвертывающейи108фибринолитической систем, а также патологии сосудов и гемодинамическихнарушений в организме. Наиболее распространенной формой приобретеннойтромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФС), в основе котороголежатаутоиммунныереакциикнативнымфосфолипидам,широкораспространенным в мембранах большинства клеток.
Протеины, участвующие винициации и контроле свертывания крови (В2-гликопротеин 1, протромбин,аннексин V, активированный протеин С, протеин S, тромбомодулин, активаторплазминогена тканевого типа кинниногены, прекалликреин, фактор XI, факторVII/VIIa, фактор XII, компоненты комплемента H и C4b), могут стать мишенямиантифосфолипидных антител (АФА), реализуя патологические эффекты черезтромботические механизмы [213].Генетические формы тромбофилии обусловлены рядом мутаций иполиморфизмов,активирующихтромбообразование,нарушающихпротивотромботические механизмы и систему фибринолиза.
Среди наиболеераспространенных форм генетических тромбофилий выделяют мутацию фактораV Leiden, мутацию протромбина, мутацию MTHFR C677T, дефицит протромбина,полиморфизм гена PAI-1, фактора XII, дисфибриногенемию, синдром липкихтромбоцитов, дефициты протеина С, протеина S, АТ III и др.
[4].По данным ряда исследований генетические и приобретенные тромбофилииприводят к значительному снижению адаптационных резервов организмаженщины во время беременности и могут стать триггерным фактором развитиягенерализованноймикроангиопатииитромбоэмболическихэпизодов.Асочетание беременности и тромбофилии с другими факторами риска, в частностис МС, обусловливает наличие у таких пациентов высокого риска развитиянарушений плацентации, невынашивания беременности, фето-плацентарнойнедостаточности,тяжелыхформгестоза,отслойкиплацентыидругихгестационных осложнений.
Таким образом, генетические и приобретенныетромбофилииусугубляютфизиологическоесостояниегиперкоагуляции,наблюдающее при беременности, приводя к декомпенсации системы гемостаза и109развитию тромбоэмболических осложнений во время беременности, и вособенностивпослеродовомпериоде.Следуеттакжеотметить,чтопатогенетические механизмы развития тромбоэмболических осложнений упациенток с метаболическим синдромом и пациенток с тромбофилией имеют рядобщих звеньев, дополняющих и усугубляющих нарушения гемостаза, в случаесочетания данных состояний у одной пациентки (рисунок 2).В ходе настоящего исследования пациентки с МС были обследованы наширокий спектр генетических форм тромбофилии, включавший мутацию"G1691A" в гене F5 (Лейдена), мутацию "G20210A" в гене F2 (протромбина),полиморфизм "G455A" в гене F1 (фибриногена), полиморфизм "675 4G\5G" вгене PAI-1, полиморфизм "I/D" в гене тканевого активатора плазминогена (t-PA),полиморфизмы генов тромбоцитарных рецепторов, полиморфизм "I/D" в генеангиотензин-конвертирующего фермента, полиморфизм "1166 А/С" в генерецептора ангиотензина II 1-го типа, полиморфизмы генов фолатного цикла(диаграмма 1).110Рисунок 2 - Патогенетические механизмы тромботического риска приметаболическом синдроме и тромбофилии [22].↑СЖК↑АдипокиныПовреждениемежклеточногоматрикса↑МедиаторывоспаленияОксидативныйстрессМС↑КоагуляционныефакторыТРОМБОФИЛИЯ↑PAI-1↑Активностьтромбоцитов↑Размертромбоцитов↑Агрегациятромбоцитов↑АФАВоспалениеФормирование и ростУязвимостьатеросклеротической атеросклеротическобляшкийбляшкиДисфункиция Гиперкоагуляция ГиперактивностьэндотелиятромбоцитовПовышенный рисктромбоза111Диаграмма 1 - Структура генетических форм тромбофилии у пациентокпроспективного исследованияИменно благодаря столь широкому спектру включенных в исследованиегенетических форм тромбофилии удалось выявить характерную для пациентов сметаболическим синдромом особенность – наличие у всех исследуемыхпациенток с МС наследственной тромбофилии, причем, во всех случаяхприсутствовала мультигенная (более двух дефектов генов) форма генетическойтромбофилии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
