Диссертация (1140821), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Уровень тромбоцитовв периферической крови, за данный отрезок времени не претерпевалзначительныхизменений.Характерсниженияуровнялейкоцитовв99периферической крови так же, как и характер снижения маркеров реальнойтромбофилии к 3-4-е суткам послеродового периода был выражен в большейстепени во 2 группе исследования, по сравнению с 1 группой (P1-2<0,05).Приисследованиипоказателейгемостазана9-10-есуткипослеоперативного родоразрешения в обеих группах были выявлены следующиетенденции: незначительное снижение АЧТВ, снижение протромботическогоиндекса по сравнению с данными, полученными на 3-4-е сутки, а также снижениеконцентрации фибриногена и агрегационной способности тромбоцитов с АДФ.По данным тромбоэластограммы отмечалась дальнейшая тенденция в сторонунормокоагуляции: удлинение показателя г+к и снижение показателя Ма, а такженекоторое снижение ИТП.
Уровни маркеров реальной тромбофилии продолжилидальнейшее снижение по сравнению с данными показателями на 3-4-е суткипослеоперационного периода. Анализ показателей периферической кровипациенток обеих групп показал дальнейшее снижение уровня лейкоцитов иснижение показателя СОЭ, и свидетельствовал о снижение воспалительнойреакции. Данные изменения клинико-гемостациологических маркеров говорят одальнейшей тенденции к нормализации показателей системы гемостаза на фонепроводимой терапии.Следует также отметить, что у пациенток с метаболическим синдромомимеющих осложненное течение послеоперационного периода на 9-10-е сутки неотмечалось значительного снижения показателя агрегационной способноститромбоцитов с АДФ, а также уровней ТАТ и Д-димера, что свидетельствует осохраняющихся к 9-10-м суткам у данных пациенток протромботическихтенденцияхинарушенияхсистемыгемостаза,атакжеуказываетнапатогенетическую связь данных нарушении с развитием послеоперационныхосложнений.
Учитывая сохраняющиеся нарушения гемостаза и признакиреальной тромбофилии у данных пациенток была проведена коррекции дозы ипродолжена терапия НМГ.100ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВзаимосвязь ожирения, метаболического синдрома, заболеваний сердечнососудистой системы и тромбозов, была неоднократно продемонстрирована внаучных работах последних лет.
Причинами развития данной взаимосвязиявляетсяналичиехарактерныхдляожирения,основногокомпонентаметаболического синдрома, провоспалительного и протромботического статусов,способствующих дисфункции эндотелия и развитию атеросклероза [23, 131].Локальный воспалительный процесс в интиме сосудов у пациентов сметаболическим синдромом возникает в результате длительного воздействиявысоких уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП),частицы которых проникают в интиму сосудов, связываются с протеингликанами,что впоследствии приводит к модификации эндотелиальных и гладких мышечныхклетоксосудов.Модифицированныеклеткиначинаютпродуцироватьпровоспалительные молекулы и цитокины. Данная провоспалительная средапривлекает и трансформирует прибывшие в очаг воспаления моноциты вмакрофаги.
Макрофаги проникают в интиму сосудов, поглощают и накапливаютпроникшие туда липидные частицы, и, в конечном итоге, превращаются впенистые клетки. Накопление воспалительных клеток и макрофагов с липиднымичастицами в интиме сосудов вызывает синтез протеинов экстрацелюлярногоматрикса, приводит к образованию фиброзной капсулы и способствуетдальнейшему накоплению липидов, что, в свою очередь, приводит к некрозумакрофагов и клеток гладкой мускулатуры сосудов и разрушению сосудистойстенки [153]. Увеличение липидно-некротичекого ядра приводит к истончениюфиброзной капсулы и повышает уязвимость атеросклеротической бляшки. Еслиданный процесс прогрессирует, то происходит разрыв фиброзной капсулы и101компоненты липидно-некротического ядра попадают в кровеносное русло,приводят к образованию тромбов в просветах сосудов и манифестацииатеротромботического процесса [23].Другим важным патогенетическим фактором атеротромбогенеза приметаболическом синдроме является гиперактивность тромбоцитов и снижение ихчувствительности к влиянию антиагрегантов.
Причем данные тромбоцитыобладают повышенными адгезивными и агрегационными характеристиками как вответ на стимулирующий агент, так и спонтанными. Среди множества причинданного феномена отмечают: повреждение мембраны тромбоцитов, повышеннуюэкспрессию поверхностных рецепторов для молекул адгезии, снижение текучестиповерхностноймембраны,нарушениеметаболическихпроцессоввнутритромбоцитов. К повреждающим факторам, наблюдающимся при ожирении иприводящим к гиперактивности тромбоцитов, также относится оксидативныйстресс [31]. В результате гиперактивности тромбоцитов происходит мобилизациикальция, повышенный синтез и секреция тромбоксана [22, 23].
В нормеактивность тромбоцитов регулируется эндотелиальным оксидом азота ипростогландином-I²,посредствоминтратромбоцитарногосинтезац-АМФ.Ожирение приводит к нарушению данной регуляции и снижению NO ипростагландин-I²-зависимого синтеза с-АМФ. Снижение массы тела способствуетнормализации данной регуляции и увеличению антиагрегантного воздействия натромбоциты [14]. Протромботическое влияние на тромбоциты также оказываетлептин, единственный адипокин, чьи специфические рецепторы были выявленына поверхности тромбоцитов. Было доказано, что высокие концентрации лептинапотенцируют агрегационные способности тромбоцитов [50].Образование и распад фибрина происходит под контролем системыкоагуляции и фибринолиза, которые связаны между собой реципрокнымисвязями.
Инициатором запуска внешнего пути коагуляции является тканевойфактор (TF) − мембранный гликопротеин, связывающийся с активированнымкоагуляционным фактором VII. Комплекс «TF - фактор коагуляции VII»102активирует коагуляцинонный фактор X и способствует образованию тромбина, вконечном итоге приводя к формированию фибриновой сетки и привлечениютромбоцитов [143].Ряд клинических исследований показал повышеннуюактивность комплекса «TF − фактор коагуляции VII» и обусловленную тканевымфактором гиперкоакуляцию у пациентов с МС [145]. Так же у данных пациентовбыла выявлена экпрессия мРНК тканевого фактора в адипоцитах и клеткахадвентиции, окружающей сосуды [193].
Повышеный уровень TF, комплексов TFфакторкоагуляциипротромботическийVII,статусфрагментовупациентовпротромбина,сожирениемобуславливающийиМС,прямопропорционален ИМТ и подвергается редукции при снижении веса [120]. Болеетого, было доказано, что лептин увеличивает экспрессию тканевого фактора впериферических мононуклеарных клетках, подтверждая связь гиперлептинемии ипротромботического статуса у пациентов с МС [154].Повышенный уровень других компонентов коагуляционного каскада, такихкак фибриноген, фактор коагуляции VIII, комплексы тромбин-антитромбин III,фактор фон Виллебранда, также наблюдается при ожирении и МС.
Считается, чтоадипокиныицитокины,гиперплазированнымисекретируемыегипертрофированнымииадипоцитами, приводят к нарушению печеночногометаболизма и увеличению секреции факторов коагуляции [152, 1 8 4 ] . В томчисле возрастает и уровень фибриногена, ввиду его повышенного синтезапеченьювусловияхиндуцированногоИЛ-6воспалительногостатуса,характерного для пациентов с МС.
Уровень фибриногена, фактора коагуляцииVIII, белка острой фазы также пропорционален ИМТ и подвержен снижению припотере веса [67].Фибринолитическая система представлена неактивным проферментом −плазминогеном, переходящим в свою активную форму для расщепления фибрина− плазмин. Этот процесс запускается под действием двух активаторов: тканевогоактиватора плазминогена (tPA) и урокиназного активатора плазминогена (uPA).tPA секретируется эндотелием и циркулирует в крови в активной форме,103активность которой увеличивается в присутствие фибрина до 500 раз. uPAсекретируется почками и циркулирует в своей неактивной форме, переходящей вактивную под действием плазмина. Плазмин, в свою очередь, расщепляет фибринна Д-димеры и другие продукты распада. Регуляция фибринолитической системыосуществляется на двух уровнях: ингибированием активаторов плазминогена(PAI-1) и ингибированием плазмина ɑ-2-антиплазмином [132].
Большое числоклинических исследований подтверждают повышенный уровень PAI-1 иснижение фибринолитической активности у пациентов с МС и ожирением, вособенности с абдоминальной формой. Считается, что повышенный уровеньгормоновицитокиновнаблюдающийсяпри(ФНО-ɑ,ИЛ-1,ожирении, нарушаетИЛ-6,ангиотензин-2аутокриннуюиидр.)паракриннуюрегуляцию жировой ткани и приводит к повышенному синтезу PAI-1.НаибольшейсекреторнойактивностьюипродукциейPAI-1обладаютгипертрофированные адипоциты абдоминальной зоны.
Была выявлена прямаякорреляция между уровнем PAI-1, tPA, фибриногеном и ИМТ. Снижение массытела у пациентов с ожирением приводило к нормализации показателейфибринолитической системы [143].Другиммодуляторомфибринолиза,уровень которого также повышается при ожирении, является ингибиторфибринолиза активируемый тромбином (TAFI). TAFI удаляет аргининовые илизиновые остатки с С-терминального конца фибрина, участвующего всвязывании с tPA и плазминогеном, и, таким образом, ослабляет фибринолиз [21].Комбинация повышенного уровня TAFI и PAI-1 при МС и ожиренииобуславливает наблюдающийся у данных пациентов гипофибринолитическийфенотип и их склонность к гиперкоагуляции.В процессе анализа антропометрических и анамнестических данных вгруппах проспективного исследования (115 женщин) было выявленно, что каждаятретья обследуемая пациентка (39,2% наблюдений в основной группе и 33,3% - вгруппе сравнения) была позднего репродуктивного возраста (старше 35 лет).Кроме того, в обеих группах с высокой частотой встречались первородящие104старше 30 лет (45,0 и 43,3% соответственно).
Известно, что риск развитиятромбоэмболических осложнений увеличивается с возрастом. По даннымAndersen и соавт. риск развития эпизодов венозной тромбоэмболии увеличиваетсяв 2 раза через каждые 10 лет [16]. Данные возрастные особенности связывают снарастающей с годами гиперкоагуляцией и повышенным синтезом PAI-1,являющиеся в свою очередь результатом увеличения массы тела, повышеннойинсулинорезистентности и ремоделированием сосудов [ 2 2 2 ] .В ходе исследования было отмечено, что 45,9% женщин 1 группы и 47,6%женщин 2 группы имели отягощенный семейный анамнез по таким заболеваниямкаксахарныйдиабет,гипертоническаяболезнь,варикознаяболезнь,онкологические заболевания, инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз.У всех пациенток участвующих в исследование до наступления даннойбеременности имела место избыточная масса тела или ожирение различнойстепени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
