Диссертация (1140815), страница 9
Текст из файла (страница 9)
– средняя максимальная скоростьраннего диастолического движения фиброзного кольца МК; a’- средняя максимальная скоростьпозднего диастолического движения фиброзного кольца МК; S- максимальная скорость систолическогодвижения фиброзного кольца МК. GLSS - глобальная продольная деформация миокарда ЛЖ.У пациенты с различными ССО значимо чаще регистрировали VTI ввыносящем тракте ЛЖ менее 21,5см.Среди параметров нагрузочного теста с газовым анализом с различнымипериоперационными ССО ассоциировалисись: более высокий прирост ЧСС на 1ой минуте теста и вентиляционный эквивалент по СО2 (VE/VCО2), более низкийуровень пикового потребления кислорода (VO2 peak), VO2 peak в % нормы,55потребления кислорода на уровне анаэробного порога (АП) и кислородногопульса, а также прироста Pet СО2 на нагрузке (таб.
15). У пациентов с различнымипериоперационными ССО достоверно чаще регистрировалися прирост ЧСС на1минуте нагрузочного теста более 27%, АП менее 12,5 мл/кг/мин и VO2 peakменее 15 мл/кг/мин (субъективный метод).Пациенты с ССО достоверно не отличались от пациентов без ССО как подоле отказов от проведения СЭМ, так и по видам примененных протоколовпробы.Таблица № 15 Сравнение параметров эргоспирометрии среди пациентов сразличными ССО и без ССО.Группы пациентовПараметрыБЕЗ ВСЕ ССО, n = 140Median 25‰75‰ВСЕ ССО n = 21Median 25‰75‰pПараметры нагрузочного теставремя нагрузки, секMETsЧСС до теста, уд/минПрирост ЧСС на 1 минуе теста, %336,05,472,021,6266,04,566,016,0409,06,180,030,4311,54,772,529,3264,04,267,019,4371,06,481,045,30,020процент от ЧСС мах, %ЧСС мах > 85%, %Восстановление ЧСС за 5 мин, уд/минСкорость восстановленияЧСС за 5 мин, %Резерв ЧСС, уд/минСАД покой, ммртстСАД мах на нагрузке, ммртстПрирост САД на 1мин, %АДмах*ЧСС мах/100Прирост ЧСС на 1-ой минуте теста > 27%85,11,082,034,124,0129,0182,014,3227,578,50,074,027,320,0122,0175,09,5209,330,0%86,61,090,040,733,0138,0193,021,4247,185,71,086,530,622,0128,0188,516,9243,882,50,077,028,920,0125,0178,09,0220,758,1%86,51,091,037,527,0135,0203,021,3266,6нднднднднднднднднд14,266,09,851,90,1127,39,811 (36,7%)12 (57,1%)8 (38,1%)18,283,013,269,00,1431,518,3нднднд0,008Газовый анализVO2 peak, мл/кг/мин% от VO2 peak, %АП, мл/кг/минBRКислородны пульс, мл/удVE/VCO2 на АП, мл/кг/минПрирост Pet CO2 на нагрузке, %АП < 11,0 мл/кг/минАП < 12,5 мл/кг/минVO2 peak < 15мл/кг/мин18,080,014,161,50,1527,615,716,372,011,451,00,1224,911,623 (15,4%)29 (20,7%)21 (15,0%)20,491,016,173,70,1629,621,716,374,511,259,50,1329,713,20,0110,0510,013нд0,0380,013нд0,0150,0210,043563.2.3.
Сравнение хирургической патологии, особенностейоперацииираннего послеоперационного периода у больных с ССО и без них.По наличию онкологического заболевания органов ЖКТ пациенты с ССО ибез ССО не различались между собой.Среди параметров интраоперационного и раннего послеоперационногопериода с развитием различных послеоперационных ССО ассоциировались:длительность хирургического вмешательства,общий объем трансфузии;максимальная, минимальная ЧСС и максимальное систолическое АД во времяоперации, количество единиц эритроцитарной массы и СЗП, и наличиевоспалительных хирургических осложнений (таб 16).Таблица № 16 Сравнение параметров хирургического вмешательствасреди пациентов с различными ССО и без ССО.57Более чем у 50% пациентов с различными ССО максимальная ЧСС во времяоперации более 85 уд/мин.
При этом, не выявлено статистически значимыхкорреляций между интраоперационной ЧСС мах иуровнем исходного Hb,кровопотерей и общим объемом трансфузии во время операции; а также с ЧССсредней, максимальной и приросту ЧСС на 1 минуте при нагрузочном тесте.Значимо чаще у пациентов с периоперационными ССО по сравнению спациентами без ССО до развития неблагоприятных кардиальных событий послеоперации имелись воспалительные осложнения (тяжелая пневмония, перитонит,сепсис) (36,7% vs 11,4%, р=0,019).3.3. Выявление факторов риска больших сердечно-сосудистыхосложнений3.3.1 Сравнение данных стандартного предоперационного обследования упациентов с большими ССО и без нихГруппы больных с большими ССО и без БССО сопоставлены по тем жепоказателям что анализировались в связи со всеми ССО (раздел 3.2).
Ниже будутпредставлены параметры, имевшие статистически достоверные различия междугруппами или тенденции к различиям.В течение периоперационного периода зарегистрировано 12 (6,7%) БССО. В11 случаях (91,7%) БССО имели летальный исход. Клиническиепроявленияпослеоперационных БССО представлены в таблице 17.В 3 случаях (50%) первым клиническим проявлением инфаркта миокарда былпароксизм ФП.58Таблица17 . Клинические проявления больших ССО.Неблагоприятныесобытия, n ,%фатальный ИМКлиническоепроявление1Пароксизм ФП22Пароксизм ФП234n =6 (50%)фатальный инефатальныймозговойинсульт, n =3(25%)СуткипослеоперацииБолевая форма,острая сердечнаянедосаточностьИзменения ЭКГ, безсимптомов24Внезапная смерть146Внезапная смерть2923неврологическийдефицит1711117Внезапная смертьВСС, n =3 (25%)летальныйисходнетна фоне делирия,психоэмоциональноговозбуждениянет100%51Клиническиеособенности210310СКФ= 32 мл/кг/мин вдень операциина фоне тяжелойдвухстороннейпневмонии,ассоциирован спароксизмом ФПна фоне сепсисаИшемический тип, на7 сутки послерелапаротомииГеморрагический типГеморрагический типпосле эпизодатахикардии с ЧСС120 в мин, Hb 70 г/л,Ht 19%.100%QTc =550мсекдооперации.100%0ВСС – внезапная сердечная смерть.Сравнение показателей стандартного обследования у пациентов с БССО ибез БССО представлено в таб.
№ 18. Среди клинико-лабораторных данных упациентовс большими ССО достоверно чаще отсутствовала кардиальнаятерапия, но частота назначения бета-адреноблокаторов не различалась. Также сразвитием БССО оказались асcоциированы : наличие ХОБЛ в анамнезе, более59высокий уровень креатинина в сыворотке крови и преобладание пациентов схронической болезнью почек выше II стадии, при этом только у 1 пациента СКФбыла менее 30мл/кг/мин.Таблица№18.Клинико-демографическаяхарактеристика,лабораторно-инструментальные показатели «стандартного» обследования ихирургические особенности в зависимости от наличия большого ССО.Группы пациентовПараметрыБЕЗ БОЛЬШИХ ССО, n = 167Медиана25‰75‰БОЛЬШИЕ ССО, n = 12Медиана 25‰75‰Клинические показателиНаличие кардиальной терапии110 (65,8%)ХОБЛ в анамнезе60 (35,9%)Лабораторные данные4 (33,3%)9 (75,0%)p0,0370,021Креатинин сыворотки, ммоль/л88,477,897,2110,981,8123,80,015СКФ, мл/кг/минHb, г/лСКФ <60 мл/кг/мин69,358,979,352,045,879,7128,0112,0138,0100,090,5121,50,075<0,001Hb < половой нормы, %Hb < 110 г/л, %Hb < 100 г/л,%47 (28,1%)6 (50,0%)72 (43,1%)33 (19,7%)11 (91,7%)8 (66,7%)14 (8,4%)7 (58,3%)0,0490,0110,019<0,001ЭКГQTc, мсналичие ГЛЖ420,0410,073 (43,7%)440,0440,5412,5447,5124 (74,3%)0,0360,043Характеристика хирургического вмешательства167,590,0210,0190,0Длительность операции, мин180,0235,00,033Объем трансфузии,мл2500,03700,00,013Длительность операции > 190минОбъем трансфузии> 3000 млТрансфузия эр.массы ≥ 1 ед.Трансфузия эр.массы+ СЗП≥ 3 ед.Хирургические инфекционныеосложнения2500,0400,04500,03300,055 (32,9%)50 (30,0%)9 (75,0%)9 (75,0%)0,0220,01452 (31,1%)11 (91,7%)0,01033 (19,7%)7 (58,3%)0,01217 (10,2%)70 (41,9%)0,022Средний уровень предоперационного Hb у больных с БССО был существеннониже, чем у пациентов без периоперационных ССО.
Более чем у 90% пациентовс БССО Hb был ниже нормы и у около 60% - менее 100 г/л.60Из параметров ЭКГ для пациентов с БССО было характерно наличие признаковГЛЖ и тенденция к более длительному корригированному интервалу QT.Среди характеристик операции и раннего периоперационного периода дляпациентов сБССО были более распространены длительность вмешательстваболее 190мин, объем общий инфузии более 3000мл, трансфузия хотя бы однойединицы эритроцитарной массы и наличие послеоперационного хирургическоговоспалительного осложнения.3.3.2 Сравнение данных эхоКГ и нагрузочного тестирования у пациентов сБССО и без них.Из эхокардиографических показателей с большими ССО асоциированы:более низкое значение VTI в ВТЛЖ , и более низкие скорости Е и Е’ намитральном клапане.
Среди пациентов с БССО преобладали лица с с VTI <21,5см, и GLSS более (-18%) при оценке из двухкамерной позиции (пороговыезначения установлены экспертным методом) (таб. № 19).Таблица 19 Значимые различияэхокардиографических параметров взависимости от наличия БССО и без БССО.Группы пациентовПараметрыФракция выброса ЛЖ, %VTI в ВТЛЖ, смБЕЗ БОЛЬШИХ ССО, n = 167Медиана25‰75‰БОЛЬШИЕ ССО, n = 12Медиана 25‰75‰p59,556,062,057,050,059,00,05921,721,122,319,516,521,1<0,001пик E на МК, см/сек70,044,090,051,041,064,50,046TDI E' средний, см/сек9,07,012,07,54,89,00,035-19,0-26,6-9,4-17,8-18,8-15,6ндGLSS : 2-х камерная позиция, %61Рисунок № 3 .
VTI ВТЛЖ и GLSS в зависимости от наличия больших ССО.Средипоказателей нагрузочного теста с развитием БССО тбылиассоциированы более высокий прирост ЧСС на первой минуте теста. Более чем у2/3 пациентов прирост ЧСС на 1-ой минуте превышал 27% (таб. 20, рис. 4). Длябольных с БССО был характерен более низкий уровень потребления кислородана уровне анаэробного порога, а также недостаточный прирост PetCO2 принагрузке. Пиковое потребление кислорода также было ниже, но недостоверно.Таблица № 20. Сравнение параметров нагрузочного теста с газовыманализом у пациентов с БССО и без БССО.Группы пациентовПараметрыБЕЗ БОЛЬШИХ ССО, n = 167 БОЛЬШИЕ ССО, n = 12Медиана25‰75‰Медиана 25‰75‰pПрирост ЧСС на 1-ой минуте теста, %22,216,430,536,421,947,8АП, мл/кг/минVO2 peak ,мл/кг/мин14,118,211,416,515,921,111,416,110,514,614,2180,0340,035нддельта Pet CO2 покой и мах нагрузка, %15,311,621,410,38,414,90,04662Рисунок № 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
