Диссертация (1140815), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Статистический анализ данныхСтатистическую обработку информации проводили с помощью программыMicrosoft Exel 1997-2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. Вработе было сделано допущение о ненормальном распределении количественныхпеременных. Данные для них представлены в виде медианы и интерквартильногоинтервала (в скобках указаны значения 25 и 75 процентилей). Количественныепеременные сравнивались с использованием метода Манн-Уитни, качественныепеременные - критерия χ2 или метода Фишера.
Различия считали достовернымипри р<0,05.Для прогнозирования развития периоперационных ССО и построениякомбинированных моделей применялся метод биноминальной логистическойрегрессии по принципу cross-validation. Прогносическое значение моделейопределяли с помощью построения характеристических (ROC) кривых; считалосьсреднее значение площади под кривой (AUC), чувствительности, специфичностидля каждой модели; также рассчитывался “вес” каждого параметра, входящего вмодель соответственно. ‘Вес’ параметра – это количественная мера “влияния”параметра в модели. Положительное значение параметра – увеличивает рискразвития ССО, отрицательное - уменьшает.47Перед построением логистической модели были устранены взаимосвязанныепредикторы при помощи метода таблиц сопряженности с критерием χ2 (p<0,001).Так как в нашем исследовании речь идет о прогнозировании ССО, мысамостоятельно отбирали большие значения чувствительности при сохраненииотносительновысокихзначенияхспецифичности(неменее75%привозможности).Чувствительность и специфичность, рассчитывали по общепринятым формулам:чувствительность = ИП /(ИП + ЛО) х 100%,специфичность = ИО / (ИО + ЛП) х 100%,где ИП – истинно положительные результаты,ИО – истинно отрицательные результаты,ЛО – ложноотрицательные результаты,ЛП – ложноположительные результаты.48Глава 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Распространенность и характеристика периоперационныхосложненийСмертность от всех причин составила 8,4% (15случаев), из них впериоперацинном периоде - 13 (86,7%). Структура смертности представлена втаблице 10.Таблица № 10. Структура смертности и сроки смертиПричинаКоличество Сутки после операцииПериоперационный период (до 30 суток)Смерть от сердечно-сосудистых причин11от 1 до 29ТЭЛА на фоне сепссиса117Дыхательная недостаточность на фонетяжелой 2 сторонней пневмонии118Более 30 суток после операцииДыхательная недостаточность на фонетяжелой 2- сторонней пневмонии132Разлитой перитонит145Большинство смертей были обусловлены сердечно-сосудистыми причинами.В двух летальных случаях, развившихся по окончанию периоперационногопериода, по результатам патологоанатомического заключения данных закардиальную патологию, мозговой инсульт или ТЭЛА не обнаружено.Среди 179 пациентов, прооперированных в плановом порядке и включенныхв исследование, у 30 (16,8%) пациентов быливыявлены 33 различныхпериоперационных ССО.
Структура ССО представлена в таблице № 11.Все ССО развились в послеоперационном периоде, во время хирургическоговмешательства ССО не было.Наибольшая частота больших ССО выявлена при вмешательствах по поводуонкологического заболевания толстой кишки, поджелудочной железы и печени.49Таблица №11Структура периоперационных ССО и конечных точекисследования.Большие ССОСС смертность :фатальный ИМфатальный мозговой инсультвнезапная сердечная смертьнефатальный мозговой инсультВСЕГОПароксизмы ФП и ТППрочие ССОприступы стенокардии напряжениядинамика сегмента ST ишемического характераВсе ССОn1162311211%N6,1%3,4%1,1%1,7%0,6%6,7%6,1%47302,2%3,9%16,8%Частота всех была также высокой при операциях на пищеводе и желудке.Пароксизмы ФП/ТП наиболее часто регистрировали при эзофагэктомии (таб.
12).Таблица 12. Распределение ССО по виду хирургического вмешательстваТип хирургическоговмешательстваСубтотальная резекция желудкаили гастрэктомияГемиколэктомияХолецистэктомияГрыжесечениеТрансхиатальная экстирпацияпищеводаКлапанная гастропликация,лапароскопическаяРезекция поджелудочной железыи печениОперация по поводу любогоонкологического заболеванияФП/ТП,n = 11ВСЕ ССО,n =30БССО,n = 125742242312 (21,5%)8 (19,0%)2 (8,3 %)2 (8,7%)3 (5,3%)6 (14,3%)01 (4,3%)2 (3,5%)3 (7,2%)1 (4,2%)2 (8,7 %)163 (18,8 %)03 (18,8%)071 (14,3%)0102 (20,0%)2 (20,0%)11622 (19,0%)8 (6,9%)n07 (6,0%)Медиана срока госпитализации в нашем исследовании составила 18 дней (16- 22 дня); максимальный срок госпитализации - 85 суток у пациента без50периоперационных ССО, но с развитиемперитонита. В 93,3% случаях срокгоспитализации составил менее 30 дней.Все случаи преходящей ишемии миокарда (приступы стенокардии илиишемической динамики по плановой ЭКГ) и пароксизмовФП и ТПзарегистрированы в первые 6 суток послеоперационного периода; в то время какИМ, мозговой инсульт и смерть от ССП – до 11 суток (рис.2).Рисунок №2.
Распределение ССО в зависимости от времени после операции.Если у одного пациента приступ стенокардии сочетался с динамикойсегмента ST-T, то данный случай рассматривался как один.3.2. Выявление факторов риска всех сердечно-сосудистыхосложнений3.2.1.Сопоставление данных стандартного предоперационогообследованияПациенты, у которых развились различные послеоперационные осложнения(«все ССО»), сопоставлены по различным факторам с пациентами, не имевшимикардиальныхосложенений.Сопоставленыантропометрические,51демографическиепризнаки,данныесердечно-сосудистогоанамнезаивнесердечной патологии, лабораторные данные, параметры инструментальногообследования и основные характеристики оперативного вмешательства. Клиниколабораторные данные, параметры ФВД и ЭКГ представлены в таб 13.Таблица № 13 Сравнение клинико-демографических характеристик,распространенности кардиальной и внесердечной патологии, лабораторныхпоказателей, данных ЭКГ и ФВД среди пациентов с ССО и без ССО.ПараметрБЕЗ ССО,n = 149С ССО,n= 30PКлинико-демографические данные, кардиальный анамнез,коморбитные состояния56,361,9ндВозраст, лет (Med, 25-75‰)70 (62-74)69 (62-73)ндИМТ, кг/м2 (Med, 25-75‰)26,6(24,0-29,7)26,3(23,0-29,5)нд85,683,3нд74,361,9нд8638,38542,81819нд10,29,5нд34,123,8нд12,314,3нд60ндСКФ < 60 мл/кг/мин (%)29,328,6ндСахарный диабет 2 типа (%)13,214,3ндНаследственность по ССЗ (%)25,723,8ндКурение в настоящее время, (%)9,528,60,045Употребление алкоголя (%)10,29,5ндХОБЛ в анамнезе (%)36,561,90,037Кардиотропная терапия (%)63,547,6ндбета-блокаторы (%)50,838,1нд14,813,3ндПол, мужчины, (%)CCЗГБ, (%)ГБ, 2 и 3 стадии,(%)ИБС, (%)Инфаркт миокарда, (%)ХСН (I и II ф.к)Нарушение ритма сердцаФП и ТП, любая формаМозговой инсульт или ТИАОперация высокого рисканднд52индекс Lee ≥ 2 баллов33,543,3ндиндекс Detsky ≥ 30 баллов4,00,0ндндЛабораторные показателиКреатинин сыворотки, ммоль/л (Med,25-75‰)87,5(77,8-97,2)87,5(77,8-97,2)СКФ (EPI), мл/кг/мин (Med, 25-75‰)69,6(57,3-79,6)69,6(57,3-79,6)Калий, мкмоль/л (Med, 25-75‰)4,3 (4,1-4,7)4,2 (4,0-4,4)Натрий, мкмоль/л (Med, 25-75‰)141,0(134,0-145,0)Гемоглобин, г/л (Med, 25-75‰)128,0(112,0-138,0)нд136,0(130,7-145,0)0,038120,5(100,0-132,0)нд40,0(33,0-41,0)40,0(37,4-42,0)Гематокрит, % (Med, 25-75‰)ндндЭКГЧСС средняя, уд/мин (Med, 25-75‰)66,0(62,0-70,0)65,0(61,0-78,0)ндQRS мс (Med, 25-75‰)80,0(80,0-90,0)80,0(80,0-90,0)ндQTc, мс (Med, 25-75‰)420,0(410,0-40,0)Патологическая ЭКГ72%Гипертрофия левого желудочка62%43%Патологический зубец Q16%16%Неспецифические изменения сегментаST-T зубца Т27%28%Функция внешнего дыхания73,5индекс Тиффно, % (Med, 25-75‰)(68,3-78,2)индекс Тиффно < 70 % (Med,25-75‰)ТИА –транзиторная ишемическая атака;нд440,0(410,0-445,0)0,03583%нднднд69,9(54,6-79,4)50,031,0нд0,047Среди показателей стандартного обследования (клинико-демографических,лабораторныхданных,данныхФВДиЭКГ)сразвитиемразличныхпериоперационных ССО ассоциировались: более высокая частота активногокурения, ХОБЛ и индекса Тиффно менее 70%,.
более низкий предоперационныйуровень Hb, а также наличие патологических изменений на ЭКГ до операции.53Возраст,данныесердечно-сосудистогоанамнеза,включаястенокардиюнапряжения II-III ф.к, перенесенный инфаркт миокарда и гипертоническуюболезни,ХСН,мозговой инсульт и нарушениям ритма, существеннонеразличались.3.2.2. Сравнительный анализ результатов дополнительных функциональныхметодов исследования у пациентов с различными ССО и без ССО.Ни один из параметров суточного мониторирования ЭКГ, в том числе, почастоте выявления различных нарушений ритма и проводимости (желудочковые инаджелудочковые групповые эктопии и тахикардии, паузы в работе сердца,блокады)между различным группами периоперационных ССО и БЕЗ СООдостоверно не различался (см.
приложение 4).Среди данных эхокардиографии для пациентов с различными ССО былихарактерны: незначительное снижение ФВ ЛЖ, больший объем ЛП, но не индексобъема; более низкое значение VTI в выносящем тракте ЛЖ, скорости пиков Е иe’ на митральном клапане, а также продольной деформации ЛЖ, оцененной издвухкамерной и верхушечной позиции (таб. 14).Таблица № 14 Сравнение данных эхоКГ пациентов с ССО и без ССО.ПараметрБЕЗ ССО, n = 149Median 25‰ 75‰ВСЕ ССО, n= 30Median 25‰ 75‰рФВ ЛЖ, %60,056,062.058,0*50,0ИММЛЖ, г/м299,654,3300,3103,782,1 133,7КДР ЛЖ, см5,04,55,34,84,55,3ндиндекс КДР, см/м22,62,14,02,62,32,8ндКДО ЛЖ,мл92,078,0240,092,582,0 112,0ндиндекс КДО, мл/м249,349,3108,751,742,555,9ндМЖП,см1,21,22,01,21,11,3ндЗС,см1,21,22,01,11,01,2ндобъем ЛП, мл53,053,064,058,050,075,00,051Индкекс ЛП,мл/м227,827,834,530,324,837,9ндПП,мл40,040,048,041,038,052,075,0 <0,001нднд54Индекс ПП,мл/м240,020,124,141,038,052,0VTI в ВТЛЖ, смСредний градиент на АК,мм.рт.стСредний градиент на МК,мм.рт.ст21,721,728,518,815,921,5 <0,0013,53,55,84,52,45,8нд1,11,11,21,10,81,5ндпик E на МК, см/сек71,068,090,056,042,072,00,025пик A на МК, см/сек78,078,089,078,566,086,0ндотношение E/A0,90,81,10,70,60,9ндa', см/сек10,010,012,010,08,012,0e' средний, см/секотношение E/E'9,09,012,08,06,59,0нд0,0487,27,28,77,45,98,5ндS, см/сек8,58,59,08,57,09,5ндGLSS: 2-х камерная позиция,%-19,0-19,8-18,2-18,2-19,0-17,7GLSS : верхушечная позиция,%-19,2-20,2-17,8-18,0-19,5-17,6 0,080GLSS: 4-х камерная позиция, %-18,2-20,2-17,8-18,2-18,8-17,5GLSS: средняя, %-18,0-19,5-17,7-19,0 -17,4 0,043-17,921 (70,5%)<0,001нд0,018ндVTI в ВТЛЖ <21,5 см52 (35,0%)GLSS: 2-х камерная позиция < 18,0%32 (21,5%)14 (46,7%)0,037GLSS : верхушечная позиция >-18,0%49 (32,9%)17 (56,7%)0,043GLSS: средняя < -18,0%85 (57,0%)18 (60,0%)ндИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ, КДР ЛЖ-конечно-диастолический размер левого желудочка;КДО - конечно-диастолический объем; МЖП – межжулудочковая перегородка, ЗС – задняя стенка, ЛП– левое предсердие, ПП – правое предсердие; АК – аортальный клапан, МК – митральный клапан; VTIв ВТЛЖ - интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ; пик Е – максимальнаяскорость трансмитрального раннего диастолического наполнения; пик А – максимальная скоростьтрансмитрального позднего диастолического наполнения; e’сред.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
