Диссертация (1140815), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

9.Основная доля вмешательств была выполнена на желудке у 53 (29,6%) и на40толстой кишке- у 42 пациентов (22%). В связи с онкологическим заболеваниемоперация была проведена 113 пациентам (60%).Оперативное лечение проводилось с применением анестезиологического пособиясогласно действующим рекомендациям. Вид анестезии и препараты для наркозавыбирались анестезиологами.Таблица № 9. Виды хирургической патологии (доля от N=179).Наименованиеn Доля от N,%Рак желудка5329,6Рак толстой кишки4223,5Желчнокаменная болезнь2413,4Грыжа (паховая, белой линии живота)2312,8Рак пищевода168,9Рак печени и поджелудочной железы105,6Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 73,9Язва двенадцатиперстной кишки и желудка 42,22.3. Методы обследования пациентовВсе пациенты получили консультацию кардиолога за ≥7 дней донамеченной даты хирургического вмешательства.

Был проведен сбор анамнеза сакцентом на сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска их развития, атакже физикальное обследование.Всем больным проводились: лабораторные показатели: общий анализ крови, биохимический анализкрови (калий, натрий, креатинин, общий холестерин (ОХС)); регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях; трансторакальная эхокардиография по стандартному протоколу, а такжетканеваая допплерэхокардиография и измерение глобальной продольнойдеформации миокарда левого желудочка методом speckle tracking; исследование функции внешнего дыхания (ФВД). суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.41 у 145 (79%) пациентов проведена нагрузочная проба с газовым анализом(или эргоспирометрия, ЭСМ), у 34 пациентов были противопоказания кисследованию.Порезультатампредоперационногокардиологическогообследованиярешался вопрос об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательствуи о необходимости коррекции терапии.

В случае изменения схемы лечения за 1-2дня до вмешательства проводилось повторное обследование в полном объёмеперед операцией, и в анализ включались данные обследования на фонеподобранной терапии.Кроме того, учитывались вид хирургической нозологии и операции, а такжеопределенные параметры самого хирургического вмешательства, которые могливлиять на риск развития периоперационных ССО. Учитывалось также наличиеинфекционных осложнений хирургического вмешательства: перитонита, сепсиса,пневмонии.Непосредственно по окончании операции оценивались:- длительность вмешательства;- объем кровопотери;- общей объем интраоперационной инфузии;- количество перелитых единиц эритроцитарной массы и СЗП;- минимальная и максимальная ЧСС во время операции;- максимальное систолическое АД во время операции и частота повышенияуровня систолического АД выше 160 и 90 мм.рт.ст, и гипотонии(систолическое АД<90мм.рт.ст), требующих медикаментозной терапии вовремя операции.На первые сутки после хирургического вмешательства оценивались:- состояние пациента;42- уровень электролитов (калия, натрия, кальция) в сыворотке крови;- уровень гемоглобина в сыворотке крови;- повышения уровня систолического АД выше 160 мм рт.ст и гипотония,требующие медикаментозной терапии;- ЭКГ.Методики инструментальных исследованийОбследование пациентов выполнялось по следующим методикам:1) Регистрация электрокардиограммы в покое в 12-ти отведениях на кардиографе«GE MAC3500, США».

ЭКГ регистрировали со скоростью 25 мм/с в масштабе 1мВ=1 см. Оценивались параметры ЭКГ с выделением следующих:– патологический зубец Q,– признаки гипертрофии ЛЖ– неспецифические изменения сегмента ST-T и зубца Т,– удлинение интервала QRS > 0,12 мсек, QTc > 440 мсек для мужчин и > 450для женщин (формула Базета).2) Трансторакальная эхокардиографияна аппарате «Dimension/Vivid 7 PRO»фирмы «General Electric Medical System». Проводилась оценка:– размеров и объемов желудочков и предсердий и их индексов,– толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,– фракции выброса по методу Simpson,– интеграла линейной скорости кровотока на выносящем тракте ЛЖ (VTI)– скорости раннего (Е) и предсердного (А) наполнения ЛЖ,– показателейтканевойдопплерэхоКГ:скоростиранне-ипозднедиастолического движения кольца митрального клапана (e’и a’),отношение E/e’.–глобальной продольной деформации миокарда методом speckle tracking ( в2-х камерной, 4-х камерной и апикальной позиции).43–скоростных показателей и градиентов на клапанах сердца; выраженностьрегургитации и наличие стенозов клапанов;–параметров легочной гипертензии (косвенная оценка систолическогодавления в ЛА, время ускорения потока на клапане легочной артерии)ПриопределениидиастолическойдисфункцииЛЖиспользовалисоответствующие рекомендации 2009г [98].3) Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на регистраторе «Schiller MT101» (рабочая станция «Schiller Medical System») в 3 каналах ЭКГ.

Оценивались:ритм, максимальная, минимальная и средняя ЧСС за сутки; наличие пауз,нарушений ритма и проводимости, анализировалась динамика сегмента ST-T.4) Исследование функции внешнего дыхания с использованием системыSCHILLER CS-200, Швейцария.5) Нагрузочный тест с газовым анализом (эргоспирометрия).Противопоказаниякэргоспирометриивосновномсоответствоваликритериям исключения, тест также не проводился у пациентов с выраженнойобщейслабостьюпрепятствующейилипатологиейвыполнениютеста.опорно-двигательноговидапротоколаориентировались на пол, возраст и тяжесть сердечно-сосудистойили другойпатологии.

Пациентам старше 75 летПрии/иливыбореаппарата,низким уровнем физическойактивности, а также с ХСН I функционального класса предлагался протоколBruce Modified. Пациентам с более тяжелыми функциональными нарушениямипредлагался протокол Weak.Остальным пациентам предлагалось выполнитьпротокол Bruce. Характеристики протоколов представлены в приложении № 2.Нагрузочный тест являлся симптом-лимитированным ипроводился допоявления критериев остановки (приложение № 3) и/или достижения пациентомусталости и/или одышки выраженностью ≥7 баллов по 10-бальной шкале Борга.При проведении теста оценивались следующие показатели: возможностьвыполнениятестадляпациента(переносимостьнагрузки);основной44лимитирующийсимптом,показателипродолжительность, выполненнаяработа,толерантностивычисленнаяквнагрузке:метаболическихэквивалентах (МЕТs), и параметры газового анализа: пиковое потреблениекислорода (VO2реак), потребление кислорода при достижении анаэробногопорога (АП), вентиляционный резерв (BR), парциальное давление CO2 в покое инагрузке (Pet CO2), эффективность вентиляции – вентиляционный эквивалентСO2 (VE/VСO2), кислородный пульс (O2-пульс), АП определялся автоматическис помощью газового анализатора с использованием комбинации 4-х методик.Эргоспирометрию(ЭСМ)проводиливрежимеанализакаждогодыхательного цикла (“breath by breath”) с автоматическим усреднением данных за30 сек, после обучающего занятия.

Проводилось непрерывное мониторированиеЭКГ, измерение уровня АД каждую минуту теста и восстановительного периода,субъективная оценка состояния пациента и его жалоб.С помощью газовогоанализатора, присоединенного к маске, определялся дыхательный объем, частотадыхания, сопоставлялась концентрация кислорода и углекислого газа ввыдыхаемом воздухе с концентрацией их в атмосфере и автоматическивычисляласьминутнаялегочнаявентиляция(VE),объемвыделяемогоуглекислого газа (VСO2) и объем потребляемого кислорода (VO2).34 пациента с противопоказаниями к проведению нагрузочной пробы небыли исключены из исследования. У этих пациентов оценивались лабораторныеданные, параметры ЭКГ, ЭХОКГ и мониторирования ЭКГ.2.4 Критерии диагнозов периоперационных ССОДиагноз инфаркта миокарда устанавливался на основании критериев, принятыхв 2012 году совместной рабочей группой ESC/ACC/AHA/WHF: по даннымаутопси или прижизнено, по данным клинической картины, соответсвующихизменений на ЭКГ и динамики уровня тропонина Т[48]:45Диагнозмозговойвизуализирующихинсультметодовустанавливался(МРТ)и/илинаоснованиипоявленияновогоданныхстойкогоневрологического дефицита по заключению невролога или результатов аутопсии.Внезапная сердечная смерть- ненасильственная смерть, которая развилась втечение ≤ 1суток после возникновения симптомов, и по данным аутопсии небыло обнаружено данных за новые очаговые изменений в миокарде или данных задругую некардиальную причину смерти (ТЭЛА, ОНМК) [3].Пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий – устанавливались похарактерным изменениям на ЭКГ.Приступы стенокардии напряжения – устанавливались на основании характерныхжалоб и “ответа” на антиангинальную терапию.“Ишемическая ” динамика сегмента ST-T – регистрировалась на плановой ЭКГ(горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в двух смежныхотведениях > 2мм в грудных отведениях или 1мм в стандартных отведениях,возможно сочетание с изменением формы и полярности зубца Т), с учетомположительного “ответа” на антиангинальную терапию.Диагноз ИБС считался установленным, при наличии диагноза стабильнойстенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза,реваскуляризации миокарда [27].Диагноз ХСН считался установленным на основании критериев ESC 2012г[35].ЭКГ-признаком ГЛЖ считали показатель Соколова-Лайона (SV1 + RV5>3.5 мВ) и/или Корнельское произведение ((R aVL + S V3+ (6 мм для женщин) хширина QRS) > 2440 мм х мс40.ЭХО-КГ признаком ГЛЖ считали значение ИММЛЖ > 95 г/м2 у женщин и115 г/м2у мужчин [78] ( для лиц с ожирением и избыточной массой телаприменялась поправка на рост, возведенный в степень 1.7 [30]) или при толщинемежжелудочковой перегородки или задней стенки ЛЖ > 1,1 см.46Диагноз ХОБЛ считался установленнымпо данным представленноймедицинской документации.Расчет СКФ производился по формуле CKD-EPI [82].Курящим считался пациент, выкуривающий хотя бы одну сигарету внеделю.Бывшим курильщиком пациент считался в случае прекращения курения насрок ≥6 месяцев и не возобновивший курение до настоящего времени.Пациентом, употребляющим алкоголь, считали того, кто употреблял 1-12доз алкоголя в неделю.2.5.

Характеристики

Список файлов диссертации