Диссертация (1140815), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Основная причина его повышения – нарушениевентиляционно-перфузионного соотношения.Прогностическая ценность ЭСМ в кардиологии наиболее изучена при ХСН.Изменение целого ряда параметров, в первую очередь снижениепотребления кислорода (менее 10 мл/кг/мин),пиковогоповышение вентилятóрногоэквивалента по углекислому газу (более 35), снижение парциального давленияуглекислого газа (РеtСO2 ) менее 33, 0 мм рт ст и его недостаточное повышение(менее чем на 3-8 мм рт ст) во время нагрузки являются независимымипредикторами сердечно-сосудистой смертности и госпитализации в ближайшиегоды [59].

В связи с этим проведение ЭСМ рекомендуется для стратификациириска при отборе пациентов на трансплантацию сердца. При гипертрофическойкардиомиопатии VO2 peak менее 15,3 мл/кг/мин является предикторамисмертности от ХСН [36].ПрогностическоезначенияЭСМоцененоприразличныхвидахнекардиологических вмешательств. Показано, что риск кардиологическихосложнений низкий при VO2peak>15мл/кг/мин [86] и при АП>11 мл/кг/мин,чему приблизительно соответствует 4 метаболических эквивалента (МЕТ) [103].По данным Brunelli A et.al. снижение VO2 peak ниже 75% от возрастной и половойнормы является предиктором ССО при вмешательствах на легких, эзофагэктомиии лапароскопическом шунтировании желудка по Ру (выполняется с цельюснижения веса). VO2peak<20мл/кг/мин являлся предиктором послеоперационныхлегочных и кардиальных осложнений и смертности, а при VO2 peak< 12 мл/кг/минсмертность возрастает в 13 раз [25].

Mао et al. уточняют и дополняют этиданные: что частота сердечно-легочных осложнений увеличивается при VO2max<15.0 мл/кг/мин или <70%, а также при FEV1<0,5л. FEV1 и VO2maxмл/кг/мин обладают лучшим прогностическим значением чем VO2max в % отнормы [86].33Уровень пикового потребления кислорода явился значимым предикторомпослеоперационных осложнений при вмешательствах на верхнем отдележелудочно-кишечного тракта. В трех работах, включавших суммарно 222пациента, перенесших эзофагэктомию, была выявлена прямая зависимость междуVO2peak и вероятностью кардиопульмональных осложнений [53].

Nagamatsu etal. указали минимальное значение VO2 max, равное 800 ml/min, при которомпациент может быть допущен к операции без высокого риска ССО [97].Ограничениямиданныхработявляетсяотсутствиеданныхозначениианаэробного порога (АП), а также недостаточное число пациентов с различнойхирургической патологией.Данныеопрогностическихвозможностяхэргоспирометрииприбариатрических вмешательствах противоречивы. McCullough et al. обследовали109пациентовсморбидныможирениемиИМТ=48.7±7.2передлапароскопической операцией шунтирования желудка по Ру.

Периоперационныеосложнения (смерть, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, венознаятромбоэмболия, почечная недостаточность, инсульт) развивались в 6 раз чаще упациентов с максимальным потреблением кислорода <15.8 мл/кг/мин, чем убольных с VO2max >15.8 (16,6 vs 2,8%). [89]. Вместе с тем, Warnakulasuriya SRetal.необнаружилиприбариатрическихоперацияхассоциациикардиопульмональных осложнений с уровнем АП или VO2 peak [133].Прогностическое значение анаэробного порога у хирургических больныхпродемонстрировано рядом исследователей. В работемл/кг/минMoyes et al. АП<10оказался негативным предиктором, в то время каксвязи междуснижением VO2peak и сердечно-легочными осложнениями некардиальныхопераций не выявлено [95].

Показано, что сочетание низкого функциональногорезерва (AП<11мл/кг/мин) и депрессия сегментаST>1 мм при нагрузкесопровождается десятикратным возрастанием риска смерти [103,104]. СнижениеАП явилось предиктором кардиальных осложнений у больных, подвергнутыхоперациям на органах брюшной полости и забрюшинного пространства34(нефрэктомия, цистэктомия,гемиколэктомия, операции на поджелудочнойжелезе, трансплантация печени).Как в послеоперационном периоде [8,93,124],так и при 90-дневном наблюдении [137], кардиальная смертность значительновыше у больных с АП < 10,9 -11,0мл/кг/мин, а при трансплантации печени – приАП<9,0 мл/кг/мин [103, 111].Вместе с тем, при многофакторном анализе 5летней выживаемости АП не был отобран в качестве независимого предиктора[37].При вмешательствах на толстой кишке снижение пикового потреблениякислорода и анаэробного порога являются предикторами сердечно-сосудистыхосложнений, а повышение VE/VCO2>33 ассоциируется с большей длительностьюгоспитализации[93,76,135].ПоказательVE/VCO2>42,нарядусVO2peak<15,0мл/кг/мин, явился предиктором кардиальных осложнений в раннемпослеоперационном периоде и в последующие 90 дней у пациентов, перенесшихоперацию по поводу аневризмы брюшной аорты [58,64].Следует отметить, что работ, оценивающих прогностические возможностиЭСМ в хирургии вообще и при абдоминальных операциях в частности, крайнемало,и набор показателей, значимость которыхдвумя наиболее популярными.оценена, ограничен одним-Вместе с тем, ЭСМ позволяет получитьзначительно более число параметров, обладающих прогностической значимостьюу кардиологических больных.ЗаключениеВ действующих рекомендациях по стратификации и снижению риска сердечнососудистых осложнений после некардиальных операцийприведены какотдельные независимые факторы риска периоперационных ССО так и суммарныеиндексы, которые учитывают данные анамнеза и базовые клинико-лабораторныепоказатели и не учитывают параметры функциональных методов исследования.Вместе с тем функциональное состояние пациента рассматривается как один изосновных предикторов исхода операции.

Лишь в единичных работах показанапрогностическая значимость параметров некоторых функциональных методов:35ЭКГ, эхоКГ, нагрузочных ЭКГ тестов, а также эргоспирометрии. В доступноймировой литературе мы не обнаружили исследований значимости суточногомониторирования ЭКГ, измерения деформации миокарда ЛЖ методом speckletracking эхоКГ,всего спектра параметров эргоспирометрии в оценке рискапериоперационных кардиальных осложнений.Кроме того, настоящиерекомендации разработаны c участием преимущественно пациентов с сосудистойпатологиейиотносительномолодоговозраста.Малочисленныданныелитературы по оценке риска ССО при других внесердечных вмешательствах, втом числе при абдоминальных операциях, то время как многие абдоминальныеоперации сопряжены суточнения роливысоким риском.современныхЭто определяетнеобходимостьфункциональных методов исследования встратификации периоперационного сердечно-сосудистого риска у данногоконтингентапациентов.36ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследованияИсследование проводилось с февраля 2011 г. по сентябрь 2013 г. на базеКафедрыпрофилактическойинеотложнойкардиологииИПО,клиникикардиологии, отделения функциональной диагностики; клиники факультетскойхирургии имени Н.Н Бурденко Университетской клинической больницы №1Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Виднаучногонерандомизированноеисследования–наблюдательное,клиническоеисследованиеспроспективное,последовательнымвключением пациентов.

Протокол исследования был одобрен этическимкомитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 29.09.2011г. Перед включением висследование больным разъяснялась суть исследования, предлагалось подписатьинформированное согласие.Всего было скринировано 184 пациента перед плановым абдоминальнымхирургическим вмешательством, из них у 5больных после обследования иконсультации кардиолога были выявлены противопоказания к плановомуабдоминальному хирургическому лечению и они выбыли из исследования.Динамику состояния пациентов в периоперационном периоде (динамикуЭКГ и лабораторные данные) мы оценивали по данным протокола операции,истории болезни, при регистрации ЭКГ и повторных консультациях в отделении.Неблагоприятные события оценивались в течение 30 суток с момента операцииили до выписки из стационара.

Если пациента выписывали раньше, конечныеточки оценивались на момент выписки и на 30 сутки (беседа по телефону).Дизайн исследования представлен на рисунке 1.37Рисунок №1. Дизайн исследования.Все неблагоприятные события были объедены в 3 конечные точки (таб. 7):Таблица № 7. Конечные точки исследования.Большие ССО(БССО)ФП/ТПВСЕ ССОКОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ИССЛЕДОВАНИЯсмерть от сердечно-сосудистых причиннефатальный ИМ и ОНМКВновьзарегистрированныепароксизмыфибриляциипредсердий (ФП) или трепетания предсердий (ТП)Большие ССОдинамика сегмента ST по ЭКГ ишемического характера,приступы стенокардии напряжения,ФП/ТП382.2 Характеристика пациентов.Критерии включения больных в исследованиеМужчины и женщиныВозраст старше 18 лет и наличие сердечно-сосудистой патологии или возрастстарше 65 лет.Намеченное плановое абдоминальное хирургическое вмешательство.Критерии исключения больных:Отказ от участия в исследованииОстрый коронарный синдром в течение месяца до исследования;Инсульт или транзиторная ишемическая атака в течение3 месяцев доисследования;Острая / декомпенсированная ХСН;Гемодинамически значимые пороки сердцаОстрый миокардит и перикардит;ТЭЛА в течение 3 месяцев до исследования ;Диссекция аорты;Неконтролируемая артериальная гипертензия;Интеркуррентная инфекция;Психические расстройства, препятствующие участию в исследованииОбщая характеристика исследуемой выборкиВисследованиевключены179пациентов(59,8%мужчин)сустановленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания и/или старше 65лет (медиана возраста=70 лет), которым планировалосьабдоминальное39вмешательство.

Общая характеристика выборки представлена в таблице№ 8.Таблица № 8 Клинико-демографическая характеристика пациентовПараметрМужской полВозраст, лет Med (25‰ -75‰)ИМТ ≥ 30 кг/м2ССЗ*ГБ ,ГБ, 2 и 3 стадииИБСИнфаркт миокардаХСН (I и II ф.к)Нарушение ритма сердцаФП и ТП, любая формаОНМК или ТИАСКФ < 60 мл/кг/минСД 2 типа*Наследственность по ССЗКурение сейчасЗлоупотребление алкоголемХОБЛ*Кардиотропная терапия*В- адреноблокаторыантитромботические препаратыиАПФ/БРАантагонисты кальциевых каналовантиаритмикидиуретикистатиныn107401531341156814172546115224433816731399972538151546доля от N, %59,870 (62-74)22,385,574,886,038,020,59,630,111,16,129,113,424,121,29,040,877,855,340,429,64,78,48,425,7*диагнозустановлен по данным медицинской документации.Наличие в анамнезе того или иного заболевания устанавливали на основаниипредоставленной больным медицинской документации.Виды хирургической патологииВсемпациентамвыполнялисьразличныеплановыеабдоминальныехирургические вмешательства, хирургические нозологии представлены в табл.

Характеристики

Список файлов диссертации