Диссертация (1140815), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Умеренную прогностическую значимость продемонстрировалиЭХО-КГ (AUC=0,579±0,019) и индекс Lee (AUC=0,594±0,019). Наиболее высокой27значимостью обладалNT-proBNP (AUC = 0,748±0.019).Прогностическаяценность комбинации индекса Lee и NT-proBNP была значительно выше, чеминдекса Lee и эхоКГ [106].Saito S et al. оценивалипрогностическую значимость предоперационнойтканевой допплерографии у 200 пациентов перед некардиологической операциейдля оценки риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ и аритмии.
Значение E/E’ приналичииССО было значительно выше, чем при их отсутствии (18,4±5,8 vs12,2±4,5). При мультивариантном анализе показатель E/E’ оказался независимымпредиктором периоперационных ССО [121].Большинство работ, посвященных применению эхоКГ для уточненияпериоперационного риска ССО, оценивают один-два показателя, но не веськомплекс эхокардиографических параметров. Нам не встречалось исследованийпрогностической значимости эхоКГ при плановых абдоминальных хирургическихвмешательствах.1.6.3. Speckle tracking эхокардиографияВ настоящее время дляоценки сократительной функции ЛЖ все чащеисследуют деформацию миокарда методом speckle tracking эхоКГ.
Суть методазаключаетсявколичественнойдеформациимиокардаЛЖвполуавтоматическойразличныхоценкеплоскостяхпридвиженияистандартномэхографическом исследовании в В-режиме [114]. Максимальная скоростьдеформации существенно различается в зонах гипо/акинеза и в здоровыхсегментах ЛЖ [80]. Благодаря этому показатель деформации миокарда позволяетобъективно, в цифровом выражении, не «на глаз», оценить сократимость каждогосегмента ЛЖ. Ошибка в оценке систолической функции миокарда методомspeckle tracking значительно меньше, чем при рутинном измерении фракциивыброса ЛЖ.
[34,69,116].Вцеломрядеисследованийпоказанапрогностическаязначимостьдеформации миокарда, в первую очередь - глобальной продольной деформации28(GLSS)уразличныхконтингентовпациентов.Так,упациентовснеобструктивной гипертрофической кардиомиопатией и сохраненной ФВ ЛЖопределение GLSS не только применяется для дифференциального диагноза сфизиологической гипертрофией миокарда (у спортсменов), но и рекомендуетсякак метод ранней идентификации пациентов высокого риска и в настоящее времявходит в алгоритм эхоКГ исследования таких больных [7,51,102,116].У пациентов с ХСН и низкой ФВ ЛЖ GLSS является независимымпредиктором неблагоприятных кардиальных событий [33].
У пациентов стерминальной ХСН показана сильная корреляция глобальной продольнойдеформации миокарда ЛЖ со степенью фиброза миокарда (в эксплантате) [50]. Упациентов с новообразованиями получающих кардиотоксичную химиотерапию,измерениеGLSSпредложеновкачествеметодараннейдиагностикисистолической дисфункции ЛЖ, поскольку снижение данного показателясущественно опережает снижение ФВЛЖ и тем более развитие симптомной ХСН[9,63,120].Упациентов с выраженныминедостаточностью митральногодегенеративными пороками сердца:и аортального клапанов, - и с ФВ более 50%GLSS является предиктором послеоперационной левожелудочковой дисфункциии в связи с этим может применяться при определении оптимального срокахирургической коррекции порока [32,54].
В то время как у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом GLSS применяется как метод выявленияжизнеспособного миокарда [5].Показатели деформации ЛЖ, оцененные в условиях стресс-теста сдипиридамолом, позволяют выявить стресс-индуцированную ишемию миокарда исистолическую дисфункцию у лиц с субклиническими стенозами коронарныхартерий и кардиомиопатиями при отборе донора на трансплантацию сердца [2].У пациентов с ужетрансплантированным сердцем показатели деформациимиокарда могут применяться для контроля систолической функции желудочков[26], и выявлять ранние признаки отторжения трансплантата [81]. Еще одной29областью применения метода может быть оценка ответа сократимости ЛЖ наимплантациюустройствасердечнойресинхронизирующейтерапииипрогнозирование отдаленных результатов данного вмешательства [87].Данных о прогностическом значении показателей деформации миокарда ЛЖпри некардиальных хирургических операциях, в том числе абдоминальных, нет.1.6.4. Нагрузочное тестированиеПри определении низкой функциональной способности на основании опросапациента может быть рекомендовано проведение нагрузочного ЭКГ теста дляопределения причин сниженной толерантности к нагрузке [21].Помимо функциональной способностипо нагрузочному тесту можнооценить порог ишемии, индукцию аритмий и реакцию АД, эффективностькардиотропной терапии.
Проба с физической нагрузкой с оценкой физическойработоспособности и ишемического порога показана пациентам с низкимфункциональным резервом (по опроснику) перед операцией высокого и среднегориска при наличии двух или более клинических факторов риска по шкале Lee (IIaIIb, уровень доказательности С). При индукции ишемии миокарда во времянагрузочного теста необходимо скорректировать плановую терапию и выполнитьповторный нагрузочный тест на фоне лечения.В таблице 6 представлены параметры нагрузочного теста, ассоциируемые сухудшением сердечно-сосудистого прогноза.Таблица6.Параметрынагрузочноготеста,ассоциируемыенеблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозомНизкая толерантность к нагрузке (до 4 mets)Появление стенокардии или ЭКГ признаков ишемии миокарда при ЧСС <120 уд/мин у лиц младше 45 лет и < 110 уд/мин у лиц старше 45 летДепрессия сегмента ST > 2 ммПродолжительность восстановления ST > 6 минГипотоническая реакция АД на нагрузкус30Если пациент выполнил тест полностью без перечисленных неблагоприятныхпризнаков, то даже при наличии стабильной стенокардии риск периоперационныхССО при некардиологической операциисчитается низким.
Прогностическаязначимость отрицательного результата в данном случае очень высокаяидостигает 97% [75]. При невозможности провести информативный нагрузочныйЭКГ тест для уточнения риска периоперационнных ССО показано применениедругих неинвазивных методов выявления преходящей ишемии миокарда: стрессэхокардиографияилиоднофотоннаяэмиссионнаяКТмиокардасфармакологической нагрузкой. Было показано, что при наличии значимогодефекта перфузии миокарда при нагрузке площадью > 20% или локальногоснижения сократимости по стресс-эхоКГ более чем в 2 сегментах риск ССО, в томчисле ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин, у пациентов с сосудистойпатологиейповышается в 11 раз [49,73].Визуализирующие стресс-тестыпоказаны всем пациентам с низкой функциональной способностью передоперацией высокого риска при наличии более чем двух клинических факторов поиндексу Lee [I класс, C уровень].
Проведение их также может рассматриваться упациентов с низким функциональным резервом и одним или двумя клиническимифакторами перед операциями среднего или высокого риска [IIb, C].Передоперацией низкого риска стресс-тесты не показаны пациентам даже при наличииклинических факторов риска кардиальных осложнений [III уровень C][75].Вместе с тем, есть данные о невысокой прогностической значимости низкойфизической работоспособности. Так в исследовании Wiklund RA et al. (n =5939,37,4% - мужчин, средний возраст 55 лет,13,1% составляли ортопедическиевмешательства; 10,6% - абдоминальные, 6,7%- сосудистые), среди ряда факторов(возраст, пол, вид операции, шкала ASA, функциональная способность) тольковозраст и ASA статуc оказались независимыми предикторами периоперационныхССО, но непереносимость нагрузки.Возможной причиной сниженияпрогностической ценности нагрузочных тестов являлись заниженные показатели31толерантности к нагрузке в связи с опорно-двигательными и сосудистымнарушениями не менее чем у 14,6% пациентов.
[136].Коронароангиография перед некардиальной операциейПристабильномтеченииИБСпроведениекоронарографиипереднекардиологическими операциями низкого и среднего риска не показано [75].Пациентам с документированной стенокардией III-IV функционального класса нафоне максимально переносимой антиангинальной терапии, показано проведениекоронарографии перед плановыми операциями вне зависимости от степени рискаоперации [I класс, C уровень].1.6. 5.
ЭргоспирометрияПри эргоспирометрии (пробе с физической нагрузкой и газовым анализом)есть возможность непосредственно измерить потребление кислорода, выделениеуглекислого газа и параметры легочной вентиляции, и таким образом наиболееобъективно оценить состояние дыхательной, сердечно-сосудистой системы,метаболизма и функциональный резерв организма в целом. В ходе пробы на фонефизической нагрузки (обычно непрерывно- или ступенчато возрастающей)регистрируется ряд физиологических параметров, включая: дыхательные объемы,потребление кислорода, экскрецию углекислого газа, уровень артериальногодавления и параметры 12-ти канальной ЭКГ.Параметры, ЭСМ которые наиболее часто оценивают, включают: :- VO2mаx (VO2peak) – максимальное (пиковое) потребление кислорода,- потребление кислорода на уровне анаэробного порога (АП),- дыхательный резерв (ДР) - отношение фактического дыхательного объемапри максимальной нагрузке к максимальной форсированной емкости легких(повышено при вентиляторных нарушениях),- VE/VCO2 – вентиляторный эквивалент по CO2, показатель, указывающий настепеньзатрудненияэлиминацииуглекислогогазаприсердечнойили32дыхательной недостаточности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
