Диссертация (1140815), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Основная доля операций была выполнена на органах брюшнойполости – 54,6% (в том числе операции на тонком и толстом кишечнике – 14,9,грыжесечение – 15%) и молочной железе (10,1%). У 0,65% исследуемых больныхразвились периоперационные кардиальные осложнения, из них ИМ – у 37,3%,остановка сердца – у 67,4% .У пациентов с индексом риска NSQIP ≥ 2 смертность в течение 30 дней послеоперации составляла 61,42% против 1,35% при 0-1 факторе риска, p<0.0001. Впослеоперационном периоде осложнения происходили в 7 раз чаще, чем во времявмешательства, и существенно чаще в более старшем возрасте (71 vs 56 лет упациентов безИМ или остановки сердца, p<0.0001),57,5%пациентов сосложнениями составили мужчины [110].1.5.
Послеоперационные инфекционные осложнения какфактор риска сердечно-сосудистых осложнений.Послеоперационные ССО связаны не только с видом хирургическоговмешательства и соматическим состоянием пациента, но и с хирургическими иинфекционными осложнениями операции. Было показано увеличение частотыпериоперационных ССО при развитии пневмонии и сепсиса, массивнойкровопотере, необходимости повторных вмешательств и т.д.
[75].J.D Donzé et al. проанализировали данные реестра ACS-NSQIP за 2008-2012г(более 2 миллионов хирургических пациентов любого профиля). Риск развитияартериальных (ИМ и ОНМК по ишемическому типа) и венозных осложнений(тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА) в периоперационнымпериоде был в три раза выше у пациентов при развитии сепсиса любой градацииза 48 часов до вмешательства (ОШ =3,1, 95% ДИ 3,0 – 3,1, р< 0,05). Это можетбыть обусловлено дисфункцией эндотелия с последующей активацией системы22гемостаза и гиповолемией, которые свойственны септическим состояниям [91].При этом венозные тромбозы развивались чаще артериальных (ОШ =3,3, 95% ДИ3,2-3,4 для венозных тромбозов и ОШ =2,7, 95% ДИ 2,5-2,8 для артериальныхосложнений) [44].Ряд авторов сообщает о связи между сепсисом и тяжелыми нарушениямисердечного ритма [132], что, возможно, связано с сенсибилизацией миокардапредсердийциркулирующимикатехоламинамиврамкахсистемнойвоспалительной реакции и усилением симпатического влияния на проводящуюсистему сердца [29].Высокий уровень комплемента, СРБ или лейкоцитов чаще выявлялся упациентовсэпизодамипериоперационнойфибрилляциипредсердийпосравнению с контрольной группой при некардиоторакальных хирургическихвмешательствах [84,139].Ряд авторов выявили нарушения диастолической и систолической функциилевого желудочка (ЛЖ) с увеличением конечного диастолического объема ЛЖ иснижением фракции выброса (ФВ), а также появление зон гибернации миокардаЛЖ по данным стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у пациентов cсепсисом[83,115].Данныеизмененияассоциируютсясвыраженнымповышением уровня кардиотоксических провоспалительных цитокинов (IL-1, IL8)иC3aкомплемента,эндотелеина-1,NO.Свойственнаявоспалительной реакции тахикардия существенно повышаетсистемнойриск в ССО, впервую очередь у пациентов с имеющимся коронарным атеросклерозом.
[91]. Вряде исследований показано, что риск развития инфекционных осложнений приабдоминальных хирургических вмешательствах зачастую существенно выше, чемпри других операциях.В работеT.R. Vogel et.al. анализировали развитиепослеоперационного сепсиса при различных хирургических вмешательствах у 6,5миллионов пациентов. Было выявлено, что достоверно чаще сепсис развиваетсяпри хирургических вмешательствах на пищеводе, поджелудочной железе ижелудке [129].231.6. Инструментальные методы предоперационногообследованияРекомендации по ведению пациентов перед внесердечными операциямиЕвропейскогообществакардиологов2014гуказывают,чтооптимального объема предоперационного обследования ипроведениеназначение иликоррекция терапии способствуют снижению вероятности периоперационныхсердечно-сосудистых осложнений [75].Данные опроса и осмотра пациента,указывающие на наличие сердечно-сосудистой патологии или ее высокуювероятность, а также риск, определяемый видом операции,определяютпоказания к инструментальным исследованиям и объем обследования.1.6.
1. ЭлектрокардиографияРегистрация ЭКГ покоя в 12 отведениях рекомендуется либо при наличиихотя бы одного из факторов риска, входящих в индекс Lee, либо всем пациентамперед операциями высокого и среднего, но не низкого риска (класс I-IIа, уровеньдоказательности В) [75]. Вместе с тем,риск периоперационных ССО прибессимптомной ишемии миокарда такой же, как и у пациентов c классическимиангинозными приступами [58,71]. Измененная ЭКГ может позволить заподозритьбессимптомнуюпатологиюсердца,выявитьнарушенияритмаи/илипроводимости сердца, требующие дополнительного обследования.В ряде работ показана значимость предоперационной ЭКГ, в том числе привмешательствах низкого кардиального риска.
Так, в исследовании Noordzij PGet.al. , включавшем 23 000 пациентов, показано, что при исходно измененнойЭКГ риск смерти от сердечно-сосудистых причин при некардиологическомхирургическом вмешательстве возрастает в 6 раз: с 0,3 до 1,8% [100].G. Landesberg et al. при обследовании 405 пациентов, перенесших большиесосудистыевмешательства,периоперационныхССОпоказали,являютсячтонезависимымизафиксированныенапредикторамиЭКГпризнакигипертрофии миокарда левого желудочка (критерий Соколова - Лайона) или24депрессиясегментST>0.5мм(p<0.001),атакжедлительностьпериоперационных эпизодов ишемии (p = 0.02) [77]. Аналогичные результатыполучили и Hollenberg M. et al.у 474 мужчин с ИБС факторами риска ИБС,перенесшие большие некардиологические операции.миокарда левого желудочкаПризнаки гипертрофиипо ЭКГ или эхоКГ оказались независимымпредиктором послеоперационной ишемии миокарда [66].Biteker M et al.
включили в работу 660 пациентов в возрасте 65лет±10летперед вмешательством на крупных периферических сосудах. Было показано, чтопериоперационные ССО чаще развивались у пациентов с увеличенныминтервалом QTc, который оказался их единственным независимым предикторомпри мультивариантном анализе ( ОР= 1,15, 95% ДИ: 1,06-1,2, р<0.001).Увеличение интервала QTc на каждые 10мсек соответствовало учащениюпериоперационных ССО на 30% [23].В мировой литературе нам не встретились данных о прогностическомзначение параметров предоперационного суточного мониторирования ЭКГ вразвитие периоперационных ССО при абдоминальных вмешательствах.
Если поданным анамнеза и данным предоперационной ЭКГ заподозрены значимынарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии высоких градаций, АВблокада 2-3 степени, выраженная брадикардия или тахисистолия) плановоевмешательство следует отменить, а пациента дообследовать в полном объеме.Только в одной работе (100 мужчин с кардиальной патологией, без терапии,урологическое вмешательство) риск развития пароксизмов ФПв раннемпериоперационном периоде ассоциировался с регистрацией пароксизмов ФП илинаджелудочковойэкстрасистолииболее1000/суткиподаннымпредоперационного суточного мониторирования ЭКГ [6].1.6. 2.
ЭхокардиографияСогласно Клиническим рекомендациям 2014г., эхокардиографияможетбыть рекомендована всем пациентам перед оперативным вмешательством25высокого риска вне зависимости от наличия кардиальной патологии в анамнезепри давности исследования более 1 года назад (класс IIb, уровень доказательностиС). ЭхоКГ не рекомендована перед операцией низкого и среднего риска приотсутствии кардиологического анамнеза и патологических изменений на ЭКГ, принормальной аускультативной картине сердца (класс III, уровень доказательностиС) [75].Прогностическая значимость эхоКГ в основном оценивалась у пациентов ссосудистой патологией.
Имеются лишь единичные исследования возможностейданного метода в прогнозировании исходовнекардиальных хирургическихвмешательств. По данным Rohde LE et al. увеличение риска периоперационныхССО ассоциируется с наличием систолической дисфункции ЛЖ (ОР=2,4, 95% ДИ1,3–4,5). Факторами риска больших ССО, кроме того, являются умеренная иливыраженная гипертрофия ЛЖ и митральная регургитация. Регрессионная модель,включающая данные эхоКГ, лучше предсказывала развитие больших ССО, чеммодель, содержавшая только клинические параметры (AUC=0,73 vs 0,68; p <0.05).По мнению авторов, эхоКГ обладает достоверной прогностической значимостьюу пациентов со средним и высоким, но не с низким риском периоперационныхССО [119].
Среднетяжелая и тяжелая митральная регургитация и в исследованииBajaj et.al. значительно чаще встречалась у пациентов с периоперационными ИМ,сердечной недостаточностью, ОНМК и умерших от кардиальной причины (39,2%vs 13,3%, P<.001) [19].Наиболее часто из показателей эхоКГ оценивается прогностическаязначимость ФВ ЛЖ. Показано, что ФВ ЛЖ <30%является независимымпредиктором ССО при некардиологических операциях среднего и высокого рискау пациентов с ХСН [74]. Вместе с тем, другими авторами продемонстрировананизкая чувствительность ФВ как предиктора периоперационных осложнений, втом числе у больных ХСН [62].Это может быть связано с включением висследование значительной доли пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ исущественным влиянием диастолической дисфункции миокарда.26Помимо фракции выброса, имеются другие показатели эхоКГ,которыехарактеризуют насосную функцию, в частности интеграл линейной скорости ввыносящем тракте ЛЖ (VTI в ВТЛЖ).
Определение этого показателя сопряженос меньшей субъективностью, чем ФВ, онболее воспроизводим и лучшехарактеризует сердечный выброс, в том числе при митральной регургитации. Вдоступной литературе нами не найденоданныхоб исследовании данногопоказателя как возможного предиктора периоперационных ССО.Распространенность диастолической дисфункции миокарда ЛЖв общейпопуляции велика, она увеличивается с возрастом, и особенно часто встречается упожилыхлиц с артериальной гипертонией и гипертрофией миокарда ЛЖ[113,118]. Данных о прогностической значимости диастолической дисфункциипри некардиальных операциях мало.
В частности, применение тканевойдопплерэхоКГ исследовано в единичных работах. Cho et al. оценивали влияниедиастолической дисфункции ЛЖ на развитие больших периоперационных ССО иотека легких у 692 пациентов в возрасте старше 60 лет при операциях низкого исреднего риска.легкихиуВ периоперационном периоде у 23% пациентов развился отек7,1%-большиеССО.Независимымипредикторамипериоперационного отека легких являлись E/E’>15, СДЛА>35мм.рт.ст игипертрофия миокарда ЛЖ; предиктором больших периоперационных ССОоказалось только повышение E/E’>15 [31].Park et al. сравнивали значимость различных данных обследования дляпрогнозирования ИМ, смерти от сердечно-сосудистых причин и отека легкихперед большими некардиолгическими операциями у 1 923 пациентов низкогориска (медиана возраста 68 лет, 61,6% - мужчины; 33,9% - абдоминальныевмешательства, остальные – ортопедические и сосудистые).параметрытрансторакальнойэхоКГ(фракциявыброса,ОценивалисьE/E’,индексрегионального движения стенки ЛЖ), индекс Lee и уровень NT-proBNP всыворотке крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
