Диссертация (1140815), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В исследованииKarapandzicet.al.упациентов111пациентов(83%мужчин)документированной ИБС по результатам предоперационной ангиографииcприразличных абдоминальных хирургических вмешательствах (72% плановые, 45% в связи с раком)предикторами периоперационной ишемии миокарда,16госпитальной морбидности и летальности оказалисьстабильная стенокардиянапряжения, ХСН, аритмии или нарушения проводимости в анамнезе, почечнаянедостаточность,дислипидемия,активноекурение,отягощеннаянаследственность по сердечной патологии, конечно-диастолический диаметр ЛЖболее 5,7 см, ФВ ЛЖ менее 35%, продолжительность операции более 3 часов ионкологическое заболевание органов желудочно-кишечного тракта [72].Наличие мозгового инсульта в анамнезепериоперационныхкардиоваскулярныхувеличивает риск развитияосложнений(повторногоинсульта,нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин) при плановойнекардиологической операции в 13,3 раза, особенно если оно произошло менеечем за 9 месяцев до хирургического вмешательства.
Острое нарушение мозговогокровообращения (ОНМК) менее чем за 3 месяца до операции увеличивает рискССОв 14,2 раза (ОШ=14,23, 95% ДИ 11,61-17,45) [68]. Независимымипредикторами развития периоперационого ишемического инсульта у пациентов снесосудистой операцией являются только возраст (72 vs 62лет: ОШ= 2,5, 95%ДИ 1,01-3,2) и сведения об ОНМК в анамнезе (ОШ = 3,6, 95% ДИ 1,2-4,8) [24].Имеет значение и ход самой операции:ишемическогоинсультаупациентовс высоким риском развитияобщехирургическогопрофиляассоциируется снижение систолического артериального давления или среднегоартериального давления более чем на 30% от исходного во время вмешательства[22].Независимым предиктором смерти и сердечно-сосудистых осложнений какпри вмешательствах на сердце и сосудах, так и при некардиальных, являетсяналичие анемии, даже умеренной, до операции [61,96,112,117, 122,139].
Показано,что у пожилых пациентов при больших некардиальных операциях риск сердечнолегочных осложнений увеличивается при умеренном снижении гематокрита до30-35% или умеренной операционной кровопотере (менее 500мл). У пациентов свыраженным снижением гематокрита (<24%) или значительной кровопотерейинтраоперационная трансфузия эритроцитарноймассы снижаетвероятность17кардиопульмональных осложнений и смерти. [139]. По данным других авторовинтраоперационнаятрансфузия1-2единицэритроцитарнойгастрэктомии по поводу рака желудка, наоборот,являетсямассыпринезависимымпредиктором сердечно-сосудистых (ИМ, остановка сердца, мозговой инсульт),легочных и инфекционных осложнений [46].
Известно также, что трансфузияэритроцитарноймассы при аортокоронарном шунтированииувеличиваетчастоту послеоперационных окклюзий шунтов [47].По данным ряда авторов, прогностическое значение имеют показателипочечной функции. При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/ минповышается риск периоперационого нарушения мозгового кровообращения, ИМи смерти отсердечно-сосудистых причин при кардиоваскулярных операциях[42,44,96].
Вместе с тем, показано, что при резекции поджелудочной железыуровенькреатининаболее1,7мг/длассоциировансувеличениемпериоперационной смертности и частоты легочной недостаточности, но несердечно-сосудистых осложнений [91].1.4. Шкалы стратификации периоперационного кардиальногориска при внесердечных хирургических вмешательствах.Для оценки суммарного риска периоперационных кардиальных осложненийпредложен целыйнесколькоряд балльных систем (индексы риска), учитывающихнезависимыхсоматическоевмешательства.предикторов,включаяпоказатели,отражающиесостояние пациента перед операцией, ивид оперативногоНа основании этих шкал могут бытьидентифицированыпациенты с низким риском ССО, которым не показано дополнительноекардиологическое обследование, и операция может быть выполнена в ближайшиесроки.
И наоборот, выявление высокого риска осложнений может определятьпоказания к дополнительному предоперационному[75].обследованию и лечению.18Известны четыре основные шкалы для оценки риска периоперационныхССО. Индексы Goldman et al. (1977г.), и Detsky et al. (1986г.) предложены дляхирургических вмешательств низкого и среднего риска. Индекс Lee или RCRI(1999г.) и модель рисков на основании Национальной хирургической программыулучшения качества (NSQIP, 2007г.) относятся к операциям любой степени рискаи в настоящее время рекомендуются к использованию на практике при оценкепериоперационного сердечно-сосудистого риска осложнений при некардиальныхоперациях [класс I , уровень В].Lee et. al. на основании анализа данных2893 пациентов старше 50 лет,которым была выполнена плановая большая некардиалогическая операция,выделили 5 независимых предикторов послеоперационныхкардиальныхосложнений (ИМ, отек легких, фибрилляции желудочков, остановка сердца иполная АВ блокада), представленных в таблице 3.
В дальнейшем индекс Lee былвалидирован на 1422 больных. Наибольшая доля хирургических вмешательств вэтих исследованиях представлена ортопедическими и травматологическими(35%), а также сосудистыми операциями (21%). Операции на органах брюшнойполости составляли лишь 11%.Предсказательная ценность шкалы оказаласьдостаточно высокой, особенно при вмешательствах на брюшной аорте [79].Таблица 3.
Оценка операционного риска по Lee.Клинический фактор рискаБаллыСтабильная стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда1Хроническая сердечная недостаточность1ОНМК или транзиторная ишемическая атака в анамнезе1Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии1Почечная недостаточность (креатинин плазмы >170 ммоль/л или 2 мд/дл или СКФ 1<60 мл/мин/1,73м2 *)Полученная сумма баллов отражает частоту кардиальных осложнений в течение 30 сутокпосле хирургического вмешательства: 0 баллов - 0,4%, 1 балл – 0,9%, 2 балла- 7%, ≥ 3баллов - 11%.Индекс Lee применен Matsumoto S еt al.
при оценке риска у 1000 пациентов,которым выполнялась гастрэктомия по поводу рака.Всем пациентам передвмешательством был рассчитан индекс Lee, после операции оценивали частоту19больших ССО (ИМ, остановка сердца, ОНМК). У пациентов с расчетныминдексом Lее от 3 и выше частота таких осложнений ССО было существеннобольше, чем у пациентов с индексом Lee, равным 2 или 1 (25,0%, 9,9% и 1,1%соответственно) [88].В обзоре Ford et all.
2010 г.проанализированы результаты примененияиндекса Lee для прогнозирования кардиальных осложнений и смертности уразличных групп пациентов. Показано, что при любых видах некардиологическихопераций индекс Lee, включающий лишь «кардиологические» факторы риска,достоверно прогнозирует вероятность больших сердечно-сосудистых событий,но не общую летальность,тогда как только одна треть послеоперационныхлетальных исходов связана с кардиальными причинами [52].По результатамкрупного регистра, с участием более чем 790 тысяч пациентов, было такжепоказано, что индекс Lee действительно хорошо дифференцирует пациентоввысокого и низкого риска СС периоперационных осложнений при несосудистыхоперациях, а его прогностические возможности у больных с сосудистымиоперациями ограничены [75].Значительно большее число факторов, отражающих состояние пациента,включено в шкалу Detsky et.al., разработанную на основании анализа данных 455пациентов, перенесших различные виды некардиологических вмешательств(таблица 4) [41].
В зависимости от суммарного балла выделены классы высокого,среднего и низкого риска, соответствующиечастоте развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти в периоперационном периоде < 1%, 1-5% и >5% соответственно. Однако было показано, что данная шкала обладает низкойпредсказательной способностью для выявленияриском операцииинедооцениваетИБС у пациентов с низкимкардиологический риск у пациентов ссосудистыми заболеваниями.Таблица 4. Оценка операционного риска по Detsky.ПоказательОценкапоказателя,баллы20Наличие ИБСИнфаркт миокарда в анамнезе (<6 мес.)Инфаркт миокарда в анамнезе (>6 мес.)Функциональный класс стенокардии (по классификации Канадскогокардиологического общества)*Класс IIIКласс IV1051020Альвеолярный отек легких в анамнезев течение предшествующей неделиранееВероятный критический стеноз устья аортыАритмииэктопический ритм или наджелудочковая экстрасистолия на ЭКГ> 5 желудочковых экстрасистол на ЭКГТяжелое общее состояние, определяемое любым из следующихфакторов: Po2 <60 мм рт.
ст., Pco2 >50 мм рт. ст., K+ <3 ммоль/л,азот мочевины >50 ммоль/л, креатинин >260 мкмоль/л, постельныйрежимВозраст >70 летЭкстренное хирургическое вмешательствоРезультат определения индексаКласс IКласс IIКласс III10520555510Суммарноечисло балловот 0 до 15от 20 до 30>30В 2008г апробирован индекс NSQIP (The American College of Surgeons’National Surgical Quality Improvement Program).Данная модель включает 5предикторов периоперационного ИМ и остановки сердца (таб. 5) [110].Таблица 5. Модель NSQIPПредикторы периоперационого ИМ или остановки сердца1.Тип хирургического вмешательства2.Функциональный статус пациента3.Повышение уровня креатина сыворотки >130 ммоль/л (1,5 мг/дл)4.Класс соматического статуса пациента (I-V)*5.Возраст пациента*Классификация Американского общества анестезиологов (приложение №1) [17].21Модель NSQIP разработана на основании анализа данныхболее 200 000пациентов, подвергнутых разнообразным хирургическим вмешательствам отнизкого до высокого риска, включая некоторое количество операций на сердце иголовном мозге.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
