Диссертация (1140815), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Библиографический указатель содержит 140 источниковлитературы, из них 14 отечественных и 126 зарубежных.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Сердечно-сосудистый риск в зависимости от видаоперативного вмешательстваЧастотасердечно-сосудистыхосложненийпринекардиологическихоперациях в настоящее время составляет 2-3,5%. Фатальные осложнениявстречаются у 0,5-1,8% пациентов после различных внесердечных операций.Частота развития периоперационного инфаркта миокарда при абдоминальныхвмешательствах достигает 5% [14,42,108].Возникновение сердечно-сосудистых осложнений в периоперационномпериоде связывают со следующими факторами: травматизацией тканей иизменениямивсистемегемостаза(активациятромбоцитов,снижениефибринолитической активности, вазоспазм), повышением тонуса симпатическогоотдела вегетативной нервной системы.

Это приводит к повышению частотысердечных сокращений (ЧСС), изменению уровня артериального давления (АД),повышению риска тромбообразования и дестабилизации атеросклеротическихбляшек – основному механизму развития острого коронарного синдрома (ОКС).Кроме того, как в результате описанных выше механизмов, так и из-завозникновенияосложнений,послеоперационныхинфекционныхибронхолегочныхзначительно возрастает потребность миокарда в кислороде, чтоприводит к развитию ишемии и инфаркта миокарда второго типа послевмешательства [75]. Дополнительными стрессовыми факторами операцииявляются инфузия большого объема жидкости и побочные действия препаратовдля наркоза.Риск кардиальных осложнений в течение 30 дней после некардиологическойоперации рассматривается как низкий, если частота развития инфаркта миокардаили смерти от сердечно-сосудистой причины составляет <1%, средний – от 1 до5% и высокий -> 5%.

Риск оперативного вмешательства зависит как от вида11операции, так и от состояния пациента. В таблице 1 приведена классификацияопераций по степени кардиологического риска в связи с видом хирургическоговмешательства [75], которая относится как к операциям с открытым доступом,так и к эндоскопическим.Таблица 1.

Стратификация кардиального операционного риска взависимости от вида вмешательства.Низкийриск< 1%Среднийриск1% - 5 %Высокийриск> 5%В•Поверхностные хирургические вмешательства•Операции на молочной железе•Челюстно-лицевая хирургия•Операции на щитовидной железе•Глазная хирургия•Восстановительная хирургия•Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении):стентирование и эндартериоэктомия•Малые гинекологические операции•Малые ортопедические операции (например, менискэктомия)•Малые урологические операции (например, ТУР)•Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия•Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование иэндартериоэктомия•Ангиопластика периферических артерий•Эндоваскулярное лечение аневризм•Вмешательства на голове и шее•Обширные неврологические и ортопедические операции (например, набедре либо позвоночнике)•Обширные урологические и гинекологические вмешательства•Трансплантация почки•Грудная хирургия небольшого объема•Обширные вмешательства на аорте и крупных сосудах•Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация,ампутация либо тромбоэмболэктомия)•Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе•Резекция печени либо операции на желчных протоках•Резекция пищевода•Операции при перфорации кишечника•Резекция надпочечников•Цистэктомия•Пульмонэктомия•Трансплантация легких или печениРекомендацияхЕвропейскогообществакардиологовпопредоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнениивнесердечных хирургических вмешательств 2009 года все операции на органах12брюшной полостибыли отнесены к операциямсреднего риска развитияпериоперационных ССО [109].

Вместе с тем, по данным регистра NSQIP 2011г,включившегоболее200тысячпациентов,частотапослеоперационныхкардиальных осложнений (ИМ, смерть от сердечно-сосудистых причин иостановка сердца) при открытых вмешательствах на тонком кишечнике,гепатобилиарной системе и поджелудочной железе значительно выше, чем,например, после лапароскопических холецистэктомии и апенэктомии [60]. Всвязи с этим в следующей редакции Рекомендаций Европейского обществакардиологов в 2014 г. операции на поджелудочной железе, пищеводе, печени иобщем желчном протоке отнесены к вмешательствам высокого кардиальногориска [75].Таким образом, в настоящее время все абдоминальные операцииотносят к вмешательствам среднего, либо высокого сердечно-сосудистого риска.Все большую распространенность, в том числе и в России,получаютлапароскопические хирургические вмешательства.

Уменьшает ли применениелапароскопическогодоступавероятностьразвитияпериоперационныхосложнений, в том числе кардиальных, точно не установлено. С одной стороны,такие вмешательства сопровождаются существенно меньшей травматизациейтканей и требуют меньшего общего объема инфузии в периоперационномпериоде. С другой стороны, пневмоперитонеум может приводить к снижениювенозного возврата к сердцу, некоторому снижению сердечного выброса иповышению системного периферического давления [4].Ряд исследований,включавших до 400 тысяч пациентов, свидетельствуют о достоверном снижениичастоты осложнений,главным образом -кардиореспираторных, и общейсмертности у пожилых мужчин при эндоскопической резекции толстой кишки поповоду рака по сравнению с открытым вмешательством [57,70,85,129].

Вместе стем, некоторымиавторамихирургическом леченииподобныхразличий не выявлено [39]. Прижелчнокаменной болезни лапароскопический доступассоциируется с меньшей частотой осложнений, в том числе больших сердечнососудистых (ИМ, остановка сердца) и инфекционных [16,115]. И, наоборот, при13лапароскопическом грыжесечении по поводу пупочной грыжипо даннымисследования Cassie S.

et al. периоперационные осложнения, в основном кардиореспираторные, встречаются чаще, чем при открытом доступе [28]. Все авторыотмечают при лапароскопическом доступе уменьшение частоты раневойинфекции, сроков госпитализации и пребывания в палате интенсивной терапии,что снижает вероятность послеоперационной пневмонии и венозных тромбозов,особенно у пожилых пациентов. Значение может иметь и то, что эндоскопическиеоперации чаще проводится у менее тяжелых, чем при лапаротомиях, пациентов сточки зрения хирургической патологии.В любом случае, тип вмешательства(лапароскопическое или полостное) не должен отражаться на показаниях кдополнительному кардиологическому обследованию и его объеме. [75,108].1.2. Функциональное состояние пациентаНа сегодняшний день, одним из наиболее достоверных показателейкардиального периоперационного риска являетсяфункциональный резервпациента [75].Данный показатель можно оценить по результатам нагрузочного ЭКГ теста –тредмил-теста или велоэргометрии.

Без проведения нагрузочного тестафункциональный резерв можно косвенно определить на основании оценкипереносимости бытовых нагрузок с помощью опросника (таб.2) [51,65].Переносимость нагрузки следует оценить в эквиваленте потребления кислорода(METs).Таблица №2. Оценка функционального резерваМенее 4 METsОбслуживать себя, есть, одеваться, выполнять гигиенические процедуры?Перемещаться по квартире?Пройти расстояние 100 м по ровной поверхности со скоростью 3-5 км/ч?4 METsПодниматься на 2 лестничных пролета или идти в гору?Пробежать короткую дистанцию6 METs14Выполнять тяжелую работу по дому, такую как мыть полы, поднимать илипередвигать мебель8 METs - 10 METsЗаниматься спортом, в том числе плавание, теннис, футбол, баскетбол, лыжиНизкая функциональная способность (до 4 MЕТs) ассоциируется с рискомпериоперационныхССОсвысокойположительнойпрогностическойзначимостью (82%) [42,108], а при операциях на органах грудной полости - и сувеличением смертности [21].

Риск инфаркта миокарда у таких пациентовувеличивается до 5 раз.Если по данным нагрузочных тестов функциональная способность выше 4Mets, то риск развития периоперационных ССО незначительный, даже приналичии стабильной стенокардии или нескольких факторов риска ИБС [94].1.3. Клинико-демографические факторы риска сердечнососудистых осложненийОбследование пациента перед операцией, направленное на снижениепериоперационного риска ССО, в первую очередь должно включать оценкусердечно-сосудистыхжалобианамнеза.Несомненноезначениедлястратификации риска имеют клинические признаки сердечно-сосудистогозаболевания, особенно его декомпенсации или дестабилизации, определяющиевысокий риск вмешательства.

В таком случае плановая операция должна бытьотложена,больномунеобходимадополнительнаяподготовкаиподбороптимального лечения (медикаментозная коррекция, реваскуляризация миокарда,операции на клапанах сердца и пр.) [75]. У пациентов с острым коронарнымсиндромомили стенокардией, резистентной к лечению, перед операциямисреднего и высокого риска необходимо проведение коронароангиографии длярешения вопроса о безопасности хирургического вмешательства, а также оналичии показаний к реваскуляризации [75].Наличие ишемической болезни (ИБС) и ХСН даже при стабильном течении,а также сахарный диабетсущественномуростуи нарушениечастотыфункции почек также приводят ккардиальныхосложнений[11-13,108,109].15Прогностическое значение этих факторов было убедительно продемонстрировановцелом ряде больших исследований, вошедших в основу комбинированныхмоделей и разработанных на их основе шкал оценки периоперационногосердечно-сосудистого риска, таких как шкалы Lee или NSQIP [79,110] (раздел1.4).Так же как и декомпенсация сердечно-сосудистого заболевания, низкаяфункциональная способность пациента (Mets ≤ 4) с одним илиболееперечисленных клинических факторов, определяет повышение вероятностиразвития кардиологических осложнений в 5 раз [75,21].Показано, что риск периоперационных ССО увеличивается с возрастом.

Ввозрасте старше 65 лет существенно повышается частота ССЗпопуляции [2], так и у хирургических пациентов.как в общейПри некардиологическихоперациях, до 40% и которых составляли вмешательства на крупных сосудах,увеличение возраста на каждые 10 лет сопровождалось повышением рискапериоперационного ИМ [18,43]. Возраст старше 70-75лет являлся независимымпредиктором периоперационного ИМ, помимо наличия хронической сердечнойнедостаточности (ХСН) и ИБС в анамнезе и сосудистого характера[67,107,131].У 3322 пациентов старше 65 летприоперацииоперациях на органахпищеварительного тракта Duron JJ et al. выделили 6 независимых и достоверныхпредикторов общей периоперационной смертности: возраст старше 85 лет,экстренность операции, анемия, лейкоцитоз>10,000/mm³, класс IV поклассификации Американского общества анастезиологов (ASA), означающийналичие тяжелого жизнеугрожающего заболевания, и паллиативная операция поповоду рака [45].Помимо возраста, риск определяется наличием сопутствующей патологии –как кардиальной, так и внесердечной, и другими факторами.

Характеристики

Список файлов диссертации