Диссертация (1140815), страница 14
Текст из файла (страница 14)
С учетом того, что среди наших пациентов не было больных созначительной дыхательной недостаточностью,недостаточное возрастаниеO2пульса отражало недостаточный прирост сердечного выброса при нагрузке,который мог быть связан с диастолическойдисфункцией, либо преходящейишемией миокарда.Из интраоперационных параметров для больных с различными ССО былихарактерны тенденция к более высокому систолическому АД (160 vs 140 ммрт.ст, р=0,052) и больший объем общий трансфузии жидкости (3132мл vs 2400мл,р= 0,020). Оба эти фактора определяют повышение пред- и посленагрузки намиокард, что и может провоцировать периоперационные ССО.Кроме того, сразличными ССО была ассоциирована более высокая максимальная ЧСС во время87операции (88 vs 78 уд/мин, р= 0,006).
Интраоперационная ЧСС не могла бытьпредсказана ни на основании данных о приросте ЧСС на 1-й минуте либо омаксимальной ЧСС при нагрузочном тесте, ни с учетом средней и максимальнойЧСС по данным суточного монитора ЭКГ. Не выявлено также корреляций ЧСС сисходным и послеоперационным уровнем гемоглобина.С пароксизмами ФП/ТП ассоциировались следующие факторы:более высокое значение площади поверхности тела, наличие гипертоническойболезни 2 и 3 стадии (90,9 % vs 60,1 %, р=0,047) и сахарного диабета 2 типа(36,4% vs 11,3 %, р=0,051).
По данным мировой литературы сахарный диабет игипергликемия натощак значимо повышают риск любых периоперационных ССО[101].У пациентов с ФП/ТПвыявлены также достоверно большее значениеинтервала QTс (445мсек vs 420 мсек, р=0,021) и соответственно доля пациентов синтервалом QTc выше нормы (17,3 % vs 54,5%, р=0,018). У этих пациентовотмечалась также тенденция к более выраженной диастолической дисфункции,судя по соотношению пиков Е и А на митральном клапане (0,6 vs 0,8, р= 0,064).Кроме того оказалось, что значение в прогнозировании пароксизмов ФП/ТПв некоторых моделях имеют: увеличение КДО, увеличение индекса массымиокарда ЛЖ и наличие клапанной регургитации 2-3 степени.Из параметров операциии раннего послеоперационного периода новаяФП/ТП была недостоверно связана с большей кровопотерей (400 vs 200 мл,р=0,058) и достоверно – с суммарной трансфузией более 2х доз СЗП иэритроцитарной массы (54,5% vs 36,3%, р=0,044).
Развитие ФП могло бытьспровоцировано увеличениемобъемалевого предсердия при компенсациикровопотери. В ряде исследований при экстренных операциях показана прямаязависимость объема кровопотери и частоты послеоперационных ССО.88Одной из задач работы являлось разработка комбинированных моделейстратификации риска ССО при плановых абдоминальных операциях с учетомрезультатовкакстандартногопредоперационногообследования,такидополнительных инструментальных методов у пациентов с ССЗ и/или старше65лет.Дляэтоговсепараметрыобследования,которыеобладалипрогностической значимостью по результатам однофакторного анализа, былиобъединены в 10 комбинированных моделей.
При создании моделей применялсяметод биноминальной логистической регрессии. Автоматическиотбиралисьнезависимые предикторы.Все модели обязательно включают в себя параметры БАЗОВОЙ модели иразличаются по набору дополнительных инструментальных данных с учетомразличий в оснащенностимедицинских учреждений, для которых актуальнастратификация периоперационного риска.1) БАЗОВАЯ модель включает данные стандартного обследования (клиникодемографические показатели, лабораторные данные, ЭКГ, исследование ФВД);2) ЭхоКГ стандарт(БАЗОВАЯ+ размеры и объемы камер сердца, ФВЛЖ,состояние клапанов, VTI на ВТЛЖ, параметры трансмитрального наполнения,тканевая допплерэхоКГ)3) ЭхоКГ (GLSS) (БАЗОВАЯ+показатели глобальной продольной деформацииЛЖ)4) ЭхоКГ общая (БАЗОВАЯ+ эхоКГ стандарт+ деформация ЛЖ)5) ЭСМ модель (БАЗОВАЯ + показатели ЭСМ),6) БАЗОВАЯ+ эхоКГ стандарт + нагрузочный тест (без газового анализа)7) БАЗОВАЯ +эхоКГ стандарт + ЭСМ (с газовым анализом)898) БАЗОВАЯ+эхоКГ (GLSS) + нагрузочный тест9) БАЗОВАЯ+эхоКГ (GLSS) +ЭСМ10) ПОЛНАЯ модель (БАЗОВАЯ+ все параметры эхоКГ+ ЭСМ)ПрипрогнозированиивсехССОбазоваямодельобладаланевысокойзначимостью, чувствительностью и специфичностью (AUC =0,77, Sen.= 70%, Sp.=70%)как для общей выборки, так и для подгрупп мужчин и женщин.Присоединение параметров эхокардиографии или нагрузочного теста с газовыманализом не улучшили прогностические возможности модели.Большие ССО базовая модель предсказывала лучше, чем все ССО, но сневысокой чувствительностью (AUC=0,84, Sen.=71%, Sp.=80%).
Дополнительныйучет“стандартных” параметров ЭХО-КГдеформацииЛЖпозволялизначимочувствительность модели. В состави/или показателей продольнойулучшитьточностьпрогнозаинаилучшей модели вошли следующиенезависимые предикторы: VTI на ВТЛЖ< 21,5 см, объем ЛП>57мл, Hb передоперацией <100г/л, курение в настоящее время, вмешательство на толстой кишке.На основании этих факторов уже на этапе предоперационного обследования, безучета хода вмешательства, можновыделить группу пациентов с наиболеевысоким риском развития всех и больших ССО.Показатели стандартного обследования позволяли прогнозироватьновую фибрилляцию или трепетание предсердий с АUC=0,80, Sen.=82%,Sp.=77%.
Качество прогноза существенно улучшалось при дополнительном учетеданных эхоКГ и параметров хода операции (САД > 160/ 90 мм рт ст, трансфузияот 3-х единиц эр.массы или СЗП) увеличивая AUC до 0,90 и чувствительность до91%. Наилучшая модель без учета хода операции включала, помимо стандартныхпоказателей,параметры эхоКГ и эргоспирометрии.90Прогностическая значимость предлагаемых моделей оказалась разной умужчин и женщин. У мужчин для прогнозирования периоперационных большихССО (смерти от ССП, инфаркта миокарда и мозгового инсульта) было достаточноданных стандартного обследования (анамнез, лабораторные дынные, ЭКГ) и нетребовалось дополнительных исследований.У женщин, напротив, наряду состандартным обследованием, целесообразно проведение эхоКГ с измерениемглобальнойпродольнойдеформациисущественно повысить точность прогноза.миокарда,таккакэтопозволяет91ВЫВОДЫ1.
Распространенность сердечно-сосудистых осложнений после плановыхабдоминальных хирургических вмешательств у пациентов в возрасте ≥ 65лет и/или имеющих сердечно-сосудистые заболевания составила 16,8%,частота инфаркта миокарда – 3,3%, сердечно-сосудистая смертность – 6,1%.Наибольшая частота кардиальных осложнений выявлена после операций поповоду рака поджелудочной железы (20,0%), толстой кишки (14,3%) ижелудка (5,3%).2. Большие послеоперационныеосложнения (инфаркт миокарда, инсульт,смерть) ассоциированы с наличием ХОБЛ, анемии, в том числе умеренной,повышением креатинина; ЭКГ признаками гипертрофии левого желудочка;длительностью операции > 190мин,максимальной интраоперационнойЧСС > 85 уд/мин, общим объемом инфузии >3000 мл.Предикторамифибрилляции предсердий являются артериальная гипертония 2 и 3 стадии,сахарный диабет 2 типа, удлинение корригированного интервала QT; объемкровопотери >400 мл и АД>150/90 мм.рт.ст во время операции.3.
Среди показателей эхокардиографии независимыми предикторами большихсердечно-сосудистых осложнений (ССО) являютсяинтеграл линейнойскорости кровотока (VTI) на выносящем тракте левого желудочка <21,5 см,более низкая скорость раннего трансмитрального наполнения левогожелудочка (Е) и объем левого предсердия >57 мл. С фибрилляциипредсердий ассоциированы: снижение Е и глобальной продольнойдеформации ЛЖ < (-18%) .4. СредипараметровэргоспирометриисразвитиембольшихССОассоциируются: прирост ЧСС на 1-й мин нагрузочного теста > 27%,снижение анаэробного порога <12,5 мл/кг/мин, пикового потреблениякислорода <15,0мл/кг/мин и прироста парциального давления CO2 ввыдыхаемом воздухе при нагрузке < 3,1 мм.рт.ст.925.
Значимость данных стандартного обследованиябольшихССОсредняяспецифичность=80%).(AUC=0,84,для прогнозированиячувствительность.=71%,Дополнительный учет параметров эхоКГ и/илиэргоспирометрии в равной степени улучшает точность прогноза. В составпрогностических моделей входят: VTI <21,5 см, глобальная продольнаядеформация (GLSS) ЛЖ < (-18%), объем ЛП > 57,1 мл; дыхательный резерв> 60% , пиковое потребление кислорода <15 мл/кг/мин и одышка > 5 балловпо шкале Борга.Практические рекомендации1. Пациентовв возрасте> 65 лет или страдающих сердечно-сосудистымзаболеванием следует относить к группе высокого риска кардиальныхосложнений прихирургических вмешательствах по поводу рака желудка,толстой кишки или поджелудочной железы.2.
Дляпрогнозированияосложнений,нарядубольшихсопериоперационныхстандартнымлабораторные анализы), целесообразнооценкой VTI на аортальном клапане, исердечно-сосудистыхобследованием(анамнез,ЭКГ,дополнительно проводить эхоКГ спри возможности – глобальнойпродольной деформации миокарда.3.
При планировании абдоминальных операций, послеоперационного наблюденияи лечения следует учитывать факторы, повышающие риск ССО:наличиеХОБЛ или индекс Тиффно <70%, вмешательство на толстой кишке, Hb<100 г/л,креатинин сыворотки >103 мкмоль/л, патологические изменения ЭКГ покоя;VTI на аортальном клапане < 21,5 см, объем левого предсердия >57 мл, GLSS<(-18%), прирост ЧСС на 1 минуте нагрузочного теста > 27%, VO2 peak < 15,8мл/кг/мин, О2 pulse <12 мл/уд. в мин, дыхательный резерв < 60%.93СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абугов С.А, Алеян Б.Г и др. Национальные рекомендации по ведениюпациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Ангиология исердечно-сосудистая хирургия.
2012: 2, том 19 приложение2.Аксельрод А.С,П.Ш Чомахидзе, А.Л. Сыркин ”Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10шагов к практике ”. Москва “МЕДпресс-информ”, 2008г3.Ардашев А.В., Шляхто Е.В. Арутюнов Г.П. Беленков Ю.Н. и др.Национальные Рекомендации по определению риска и профилактикевнезапной сердечной смерти, 2013г4.Богданов Р.Р, Тимербулатов В.М, Караваев Б.И.,2 Малоинвазивныеоперативные вмешательства в абломинальной хирургии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
