Диссертация (1140815), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В ряде работ было показано повышение риска оперативноговмешательства в 6 раз при регистрации патологической ЭКГ, в частностигипертрофии миокарда ЛЖ и патологического зубца Q перед хирургическимвмешательством на органах ЖКТ [77,100]. По нашим даннымупациентовсБССО значимо чаще регистрировалась ГЛЖ (74,3% vs 43,6% p=0,043) и большийинтервал QTc (440,5 vs 429мсек, р=0,036).ЭКГ, уУровень ЧСС и другие параметрыпациентов с наличием осложнений и без них статистически неразличались.ДанныесуточногомониторированияЭКГвсреднемоказалисьпрактически одинаковыми в группах больных с ССО и без ССО.
Следуетотметить, что при выявлении значимых нарушений сердечного ритма ипроводимости, или выраженной тенденции к тахи- или брадикардии проводиласькоррекция терапии в кардиологическом отделении, а затем – повторноемониторирование ЭКГ, данные которого и учитывались в анализе. Ни один81параметр холтеровского мониторирования на фоне адекватно проводимойкардиотропной терапии не имел достоверного значения для прогнозированияпериоперационных ССО.Эхокардиографияможет быть рекомендована всем пациентампередоперативным вмешательством высокого кардиального риска (класс IIb, уровеньдоказательности С), а также перед операцией среднего и низкого риска приналичиикардиальногоанамнеза,патологическихаускультативной картины сердца [75].больные спорокамиизмененийЭКГилиВ наше исследование не включалисьсердца, выраженной систолической дисфункцией,кардиомиопатиями.Мы проанализировали широкий спектр показателей эхоКГ: помимостандартных линейных размеров и объемов камер сердце, оценки диастолическойфункции сердца, также исследовались различные показатели систолическойфункции ЛЖ , в том числе параметры глобальной продольной деформациимиокарда ЛЖ.Данныелитературыэхокардиографическихсвидетельствуютпараметровопрогностическимтом,чтозначениемпериоперационных ССО при некардиологических вмешательствахсредивпланеобладают:значимая систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ<30%) у пациентов с хроническойсердечной недостаточностью [132], наличиегипертрофии миокарда ЛЖ [28],среднетяжелая и тяжелая регургитация на митральном клапане [28,18] и признакиповышенного давления заполнения ЛЖ (E/E’ > 15) [18,29].
В нашу работу вошлонебольшое число пациентов с ХСН и систолической дисфункцией. Тем не менее,у больных с БССО отмечалась тенденция более низкой ФВ ЛЖ (57,0% vs 59,5%р=0,059).С учетом субъективности оценки ФВ, ошибок при её определении приплохой акустической доступности, а также недостаточной достоверности ФВ при82значимой митральной недостаточности мы оценивали другие параметрысистолической функции ЛЖ: интеграл линейной скорости кровотока в выносящемтракте ЛЖ (VTI ВТЛЖ) и показатель глобальной продольноймиокарда.деформацииВ данной работе прогностическое значение обоих этих параметровпри некардиальных операциях исследовано впервые. У пациентов с БССО VTI ,хотя и был в среднем в пределах нормы, но значимо ниже, чем при отсутствииССО (19,5см vs 21,7 см, р< 0,001).Известно, что глобальная продольная деформации миокарда коррелирует сналичием жизнеспособного миокарда и обладает прогностической значимостьюприкоронарномшунтировании [115], хирургической коррекции клапанныхпороков сердца [32,54].
В нашем исследовании при однофакторном анализепоказатели глобальной продольной деформации миокарда не ассоциировались сразвитием БССО,однако их учет при многофакторном анализе позволялсущественно улучшить качество прогноза.Снижение VTI (<21,5см) и деформации миокарда (GLSS в 2-х камернойпозиции >-18%), в отличие от ФВ, показали достоверную прогностическуюзначимость для больших ССО.Мы также проанализировали состояние диастолической функции поданным скоростей кровотока через митральный клапан и фиброзного кольцамитрального клапана при тканевой допплерографии. Критерием диастолическойдисфункциисчиталосьснижениепоказателяe`поданнымтканевойдопплерэхоКГ ниже 10 см/с у боковой стенки ЛЖ и ниже 8 см/с умежжелудочковой перегородки при индексе объема левого предсердия более 34мл/м2. Степень диастолической дисфункции определялась по отношению пика Е иА трансмитрального наполнения ЛЖ, и по отношению пика Е и e` согласнодействующим рекомендациям по оценке параметров эхокардиографии [98].
Доляпациентов с диастолической дисфункцией миокарда приССО, в том числебольшими, и без ССО, не различалась. Вместе с тем, у пациентов с большими83кардиальными осложнениями было отмечено снижение показателя e`. Показательe` отражает скорость раннедиастолического движения фиброзного кольца МК иявляется одним из основных для оценки диастолической дисфункции. Вероятно,даже умеренные нарушения диастолы отражают наличие патологии миокарда,значимой для развития ССО после операции. В исследовании Cho et.al [31] упациентов старше 60 лет при некардиальных операциях низкого и среднего рискатолько наличие E/e’>15 (как маркер повышенного давления заполнения ЛЖ)являлось независимым предиктором развития ИМ, ОНМК или смерти от ССП.
Внашей работе не было пациентов с выраженным нарушением диастолическойфункции ЛЖ.Всем пациентам, при отсутствии противопоказаний, был проведеннагрузочный ЭКГ тест с газовым анализом. Известно, что толерантность кнагрузке имеет прогностическое значение при внесердечных операциях [42].Следует отметить, что в большинстве исследований переносимость нагрузкиоценивалась косвенно, на основании стандартного нагрузочного теста, или лишьпо анкетированию больных [21, 45,72,].
Мы оценивали как стандартныепоказатели нагрузочного теста, так и показатели эргоспирометрии (ЭСМ), котораяпозволяетопределитьмаксимальноепотреблениекислородаидругиеобъективные показатели переносимости нагрузки.Из параметров стандартного нагрузочного ЭКГ тредмил-теста предикторомразвития периоперационных БССО оказался более высокий прирост ЧСС на 1-йминуте нагрузки (36,4% vs 22,2%, р=0,034). Следует обратить внимание на то,что в последующем, во время операции не было зарегистрировано высокой ЧСС,однако после операции зачастую ЧСС превышала 110-120 в минуту, особенно приразвитии осложнений со стороны дыхательной системы и инфекционныхосложнений, а также при выраженном болевом синдроме, анемии.
Большие ССОдостоверно чаще регистрировались у пациентов с приростом ЧСС более 27%(75%vs31,1%, р=0,029). Прирост ЧСС на 1-й минуте теста у больных с ССЗ84следуетрасцениватьвтомчислекакпоказательэффективностиритмоурежающей терапии, не менее значимый, чем ЧСС в покое. Этот параметр,возможно, следует учитывать при коррекции ритмурежающей терапии передоперативным вмешательством, особенно у пациентов с ИБС в анамнезе.По данным стандартного нагрузочного теста физическая работоспособностьу всех пациентов, включенных в наше исследование, превышала 4 МЕТ впересчете на метаболические эквиваленты. Значимой разницы в толерантности кнагрузке (без учета данных ЭСМ) между группами с ССО и без них не былополучено.
Вместе с тем, по данным эргоспирометрии по функциональномусостоянию пациенты с ССО существенно уступали больным с неосложненнымпослеоперационным течением. Среди показателей газового анализа предикторомБССО оказался достоверно более низкий уровень потребления кислорода науровне анаэробного порога (11,4 vs 14,1мл/кг/мин, р=0,035). Пиковое потреблениекислорода различалось недостоверно (16,1мл/кг/мин vs 18,2мл/кг/мин, р=0,089).Тем не менее, снижение уровня VO2 peak <15 мл/кг/мин наряду со снижениемАП < 12,5 мл/кг/мин оказались значимым предиктором больших ССО. По даннымлитературы,негативнымипредикторамипериоперационныхССОпринекардиологических операциях являются снижение пикового потреблениякислорода менее 10,5-15мл/кг/мин [86,25,133] и анаэробного порога менее 10-11мл/кг/мин [8,93,103,111 ].Среди показателей ЭСМ еще одним предикторомбольших ССО оказался недостаточный прирост PetCO2 при нагрузке (10,3 vs 15,3,р=0,046), что отражает меньшую эффективность легочной вентиляции.
Ранеезначимость этого параметра не изучалась.Нами выявлены негативные факторы развития БССО среди особенностейхода операции и раннего периоперационного периода. Данные литературысвидетельствуют о том, что частота периоперационных БССО выше при болеедлительных внесердечных операциях [75].исследовании:длительностьЭто подтверждается и в нашемхирургическоговмешательстваоказалась85достоверно выше у пациентов с БССО (190,0 мин vs 167,5 мин, р=0,033), к томуже у ¾ пациентов операция проводилась более 190 мин, что мы связываем стяжестью хирургического заболевания и высокой долей операций по поводуонкологическойпатологии,когдавмешательстворедкоограничиваетсяпределами одного органа.У пациентов с БССО достоверно чаще объем общий инфузии был более 3литров (75% vs 30%, р=0,014).Трансфузия хотя бы одной дозы эритроцитарноймассы (91,7% vs 31,1% р=0,008) и более 4- х доз суммарно эритроцитарноймассы и СЗП (58% vs 20%, р=0,007),что соответствовало и более низкимпоказателям гемоглобина, достоверно ассоциировалась с развитием БССО.
Нашиданные подтверждают мнение ряда авторов об увеличении частоты осложненийпри необходимости трансфузии 1-2 единиц эритроцитарной массы у пожилыхпациентов с анемией после различных некардиологических вмешательств, в томчисле и абдоминальных, а также при снижении гематокрита менее 30-35%[46,139].Наличие воспалительных хирургических осложнений, в послеоперационномпериоде как показано и в работах других авторов, достоверно ассоциировалось сБССО (41,9% vs 10,2%, р=0,022). Эта связь может быть обусловлена прямымцитотоксическим действием провоспалительных цитокинов на миокард споявлением зон его гибернации и нарушением систолической и диастолическойфункции ЛЖ и тахикардии, которая свойственна пациентам с тяжелымиинфекциями [83,91,115].С развитием всех периоперационных ССО среди данных стандартногопредоперационного обследования (анамнез, осмотр, ЭКГ и функция внешнегодыхания) были ассоциированы: активное курение (28,6% курящих с ССО vs9,5% без ССО, р=0,045), снижение индекса Тиффно менее 70% (61,9% vs 36,5%,р=0,037), а также патологические изменения ЭКГ (83% vs 72%, р=0,035) илиудлинение интервала QTc.
Эти данные совпадают с результатами работы Biteker86M et al. , в которойQTc явился независимым предиктором различныхпериоперационных ССО, аудлинение интервала QTc на каждые 10мсекувеличивало частоту ССО на 30% у пациентов старше 65 лет при вмешательствахна крупных периферических сосудах [23].Удлинение интервала QTc иструктурные нарушения ЛЖ могут быть одной из возможных причинвозникновения желудочковых нарушений ритма и других ССО после операции.Мы впервые отметили связьувеличения интервала QTc и риска ССО приплановых абдоминальных хирургических вмешательствах.По результатам дополнительных исследований у пациентов с любыми ССОвыявлены более низкие показатели продольной деформации миокарда при оценкеиз двухкамерной и верхушечной позиции ( в среднем >-18)как признакснижения систолической функции ЛЖ.При нагрузочном тесте с газовым анализом у больных с различными ССОдостигнуты более низкие значения VO2 peak, чем у пациентов без осложнений(16,3мл/кг/мин vs 18,0 мл/кг/мин, р=0,011), эффективности легочной вентиляции(VE/VCO2 = 29,7 vs 27,7 р=0,013) и кислородного пульса (0,13 vs 0,15мл/уд,р=0,038).Кислородный пульс– это отношение ЧСС к объему потреблениякислорода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
