Диссертация (1140815), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Гораздо важнее оценить порогишемии, метаболический резерв организма, состоятельность дыхательнойсистемы; компенсировать анемию, нормализовать показатели гемодинамики75перед операцией. В нашей работе мы рассматривали модели предоперационногообследования с применением современных функциональных методов, показателикоторых свидетельствуют об адекватности проводимой терапии, толерантности кнагрузке, состоятельности систолической и диастолической функции миокарда,дыхательном резерве пациента.По даннымбольших наблюдательных исследований и действующихрекомендаций по стратификации и снижению риска сердечно-сосудистыхосложнений после некардиальных операций, предоперационное обследованиепациентов обладает высокой прогностической значимостью.
Вместе с тем,большинство исследований по поиску предикторов периоперационных ССОпроводилосьсучастиемотносительномолодогоконтингентабольныхобщехирургического профиля, в основном с сосудистой и ортопедическойпатологией, и совсем небольшая доля – при абдоминальных операциях. Такженет работ, в которых применялся бы одновременно целый ряд функциональныхисследований, с исследованиемширокого спектра показателей эхоКГ иэргоспирометрии и их прогностической значимости как по отдельности, так ипри комплексной оценке.В данной работе мы оценивали прогностическую значимость расширенногонабора параметров предоперационного обследования, включавшего в себяклинико-демографическиедополнительныхилабораторныефункциональныхданные,методовпараметрыисследованияЭКГи(суточноемониторировани ЭКГ, эхокардиография и нагрузочный ЭКГ тест с газовыманализом), а также некоторые параметры интраоперационного и раннегопериоперационного периода в развитие периоперационных ССО.В исследование было включено 179 пациентов с ССЗ и/или старше 65 лет,которымбыловмешательство.выполненоплановоеабдоминальноехирургическоеБыли проанализированы различные периоперационные ССО,которые мы разделили на 3 группы конечных точек: «большие ССО» (смерть от76сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ и мозговой инсульт), вновьзарегистрированные пароксизмы ФП и ТП, а также «все ССО», включавшиебольшие ССО, пароксизмы ФП/ТП и эпизоды преходящей ишемии миокарда(ангинозные приступы и ишемическая динамика сегмента ST-T по ЭКГ).
Уодного и того же пациента могло быть зарегистрировано несколько конечныхточек.Распространенность всех периоперационных ССО составила 16,8%. У 3,3%пациентов был документирован инфаркт миокарда, 6,1% больных умерли отсердечно-сосудистой причины.Частота развития больших ССО составила –6,7%, а ФП/ТП – 6,1%. Таким образом, частота ССО превышала более чем в 3раза частоту этих осложнений по данным мировой литературы [75]. Вероятнеевсего, высокий процент осложнений был связан с особенностями обследованныхпациентов.
В частности, медиана возраста составляла 70 лет, а пожилой возрастявляется установленным фактором риска осложнений [45,67,107,131].Пациентам были выполнены различные абдоминальные вмешательства,среди которых 60% составляли операции по поводуонкологическогозаболевания. При новообразованиях операции зачастую являются техническиболее сложными, длительными, часто сопровождаются относительно большейкровопотерей. Кроме того, пациенты с онкологическим заболеванием исходномогут быть ослаблены, чаще страдают анемией (в обследованной группе 36%больных имели анемию). 29,6% операций были выполнены на желудке.
Высокийпроцент кардиальныхосложнениймог бытьсвязантакжес большойраспространенностью сердечно-сосудистой патологии: 75% пациентов страдалигипертонической болезнью, 39% - различными формами ИБС, а у 10% быладиагностирована ХСН.Наибольшая частота периоперационных ССО в нашем исследовании былавыявлена при вмешательствах на желудке (21,5%), поджелудочной железе(20,0%), пищеводе (20,0%) и толстой кишке (14,3%). Наименьшая частота ССО77регистрировалась при различных грыжесечениях (4,3%).
Эти данные совпадают срезультатом исследования T.R. Vogel et.al., в котором было также показано, чточастота хирургических осложнений при абдоминальных вмешательствах выше,чем при других некардиологических и несосудистых операциях [129].Мыпроанализировалисрокивозникновенияконечныхточеквпериоперационном периоде. Во время самой операции кардиальных осложненийзарегистрировано не было. Все случаи преходящей ишемии миокарда ипароксизмовФП/ТПбылипослеоперационного периода;зарегистрированывпервые6сутокИМ, мозговой инсульт и смерть от сердечно-сосудистых причин – в период до 11 суток после операции. Это, вероятнее всего,объясняется тем, что в первые дни после операции наиболее выраженыпоследствия травматизации тканей, болевой синдром, проявления кровопотери ианемии, тогда как на второй неделе после операции пациенты начинаютактивизироваться,артериальногоповышаетсядавленияинагрузка,частотыотмечаетсяпульса.нестабильностьВозможностикоррекцииантигипертензивной и антиангинальной терапии в раннем послеоперационномпериоде ограничены.
Соответственно, у пациентов старше 65 лет или имеющих ванамнезе кардиальную патологию следует особенно тщательно подходить ксвоевременной коррекции терапии и наблюдать показатели гемодинамики втечение первых 11 суток после операции. В более поздние сроки был выявлентолькоодининфарктмиокардаупациентаспослеоперационнойвнутрибольничной пневмонией.Среди показателей предоперационного обследования для выявленияфакторов, ассоциированных с развитием различных послеоперационных ССОриска при однофакторном анализе было проанализировано180 параметров.Независимые предикторы ССО определяли по результатам мультивариантногоанализа.78Одним изклинико-демографических факторов, ассоциированных сбольшими сердечно-сосудистыми осложнениями, было наличие ХОБЛванамнезе (75,0% vs 35,9 % р=0,021).
При этом доля больных с индексом Тиффно< 70% (функциональный признак ХОБЛ [10]) в подгруппах с БССО и без нихдостоверно не различалась. Вероятно, гипоксемия, гиперкапния и ацидоз могутвызвать дестабилизацию ИБС, повышают риск ИМ второго типа. По даннымлитературы наличие ХОБЛповышает риск развития периоперационныхосложнений, но чаще респираторных, при торакальных и абдоминальныхвмешательствах [75,18].Наличие в анамнезе документированной ИБС и ХСН рассматривается какодин из важнейших клинических факторов риска периоперационных ССО ивходит в состав применяемых шкал [41,72,79].
В нашей работе установленные поданным медицинской документации диагнозы ИБС и ХСН существенно невлияли на прогноз. Вероятной причиной этого могло быть то, что наличиесердечно-сосудистого заболевания было одним из критериев включения висследование.Помимо этого, ранее установленные в других учрежденияхдиагнозы могли быть не всегда корректными, а в наши задачи верификациядиагнозов не входила.Этими же причинами, в первую очередь отбором пациентов пожилоговозраста и/или с ССЗ, следует объяснять отсутствие прогностической значимостисуммарных индексов риска ССО (Lee, Detsky), которые включают возраст иналичие ССЗ.
Ни один из этих индексов достоверно не был ассоциирован сразвитием ССО.Может иметь значение также и то, что указанные индексырассчитывались у пациентов с разными внекардиальными хирургическимивмешательствами, а в нашей работе изучались только большие абдоминальныеоперации.79Вместе с тем, негативным предиктором в отношении БССО явилосьотсутствие кардиотропной терапии(65,8% vs 33,3%, p=0,037), что можеткосвенно указывать на значимость сердечно-сосудистой патологии.Артериальная гипертония в равной степени часто встречалась во всехподгруппах пациентов и, вероятнее всего из-за особенностей нашей выборки,оказалась незначимым прогностическим фактором кардиальных осложнений.Данные лабораторных исследований.
У пациентов с БССО отмечалсядостоверно более высокий уровень креатинина сыворотки крови (110,9мкмоль/лvs 88,4мкмоль/л, р=0,015) и доля больных с СКФ< 60 мл/кг/мин (50,0% vs 27,5%р=0,075). В литературе отмечалось, что СКФ менее 60 мл/кг/мин повышает рискпериоперационого мозгового инсульта, ИМ и смерти от сердечно-сосудистойпричиныприкардиоваскулярныхвмешательствах[75,99,127].Приабдоминальных операциях уровень креатинина более 1,7 мг/дл увеличиваетчастоту периоперационных смертей и легочной недостаточности, но не сердечнососудистых осложнений при резекции поджелудочной железы [46]. Дисфункцияпочек, в совокупности с гиповолемией и периоперационной гипотензией можетспособствовать развитию острой почечной недостаточности после оперативноговмешательства [75].
Этоусугубляется также электролитным дисбалансом инестабильностью уровня АД, повышая риск ССО.У пациентов с различными периоперационными ССО средний уровеньгемоглобина в предоперационном анализе крови был ожидаемониже, чем упациентов без ССО. Самый низкий уровень гемоглобина отмечался у пациентов сБССО (100 vs 128г/л, р<0,001). Негативная роль анемии установлена как присердечно-сосудистых, так и некардиологических операциях [61, 96,117,122,139].Связь послеоперационных БССО с анемией и патологией легких подтверждаетгипотезу о превалировании периоперационного инфаркта миокарда второго типа.80По нашим данным уровень гемоглобина крови оказался независимымпредиктором развития всех периоперационных ССО, в том числе больших.Следует отметить, что у пациентов, включенных в исследование, тяжелой анемиине было, и уровень гематокрита у пациентов с ССО составлял в среднем 36,5%, вто время как по данными литературы развитие ССО ассоциировалось с болеенизким уровнем гематокрита (менее 24%) или с массивной кровопотерей [139].
Внашей работе впервые показано, что независимым предиктором развитияразличных ССО является значение предоперационного гемоглобина менее 100г/л.Значимость функциональных методов исследованияВ статистический анализ были включены данные обследования пациентовнепосредственно перед операцией на фоне скорректированной терапии. В рамкахпредоперационной подготовки, согласно действующим рекомендациям, всемпациентам проводилась ЭКГ в покое, так как все операции были среднего иливысокого риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
