Диссертация (1140815), страница 11
Текст из файла (страница 11)
80%). Добавлениепараметров фунциональных исследований (эхоКГ или ЭСМ) или показателейраннего периоперационного периода (ЧСС мах > 90 уд/мин, трансфузия более 2ух единиц эр.массы) к “стандартному предоперационному обследованию”существенно и практически одинаково повышают точность прогнозирования,увеличивая площадь под кривой (до 0,87-0,90), чувствительность (до 85-92%) испецифичность (до 82-84%).
Значимость различных моделей в прогнозированиеБССО представлена в таблице 25.69Таблица № 25 Значимость различных моделей в прогнозирование БССОМодельСтандартноеобследование (СО)СО+ЭХОКГ стандартAUC Sen. % Sp. %0,840,8971927084СО + ЭХОКГ (GLSS)0,898583СО + ЭХОКГ общая0,878582СО + ЭСМ0,888584СО+ЭХОКГстандарт+ЭСМ0,99288Независимые предикторы"вес"предиктораHb до операции < 100г/лХОБЛ в анамнезеQTc > 425 мсекгемиколэктомияHb нормаГрыжесечение/лап. холецистэктомия ипластика ГПОДVTI на АК < 21, 5 см илиHb до операции < 100г/лгемиколэктомияЛП > 57,1 мл0,0190,0210,0610,021Наличие кардиальной терапии0,021Hb норма0,0190,0210,0110,0250,0210,0210,011Hb до операции < 100г/л0,0240,021гемиколэктомия0,021GLSS: 2-ух камерная позиция >(-18%)0,023GLSS: 2-ух камерная позиция <(-18%)0,017Hb норма0,017Грыжесечение/лап.
холецистэктомия и пластикаГПОДНаличие кардиальной терапии0,016QTc > 425мсек0,069"патологические" изменения ЭКГ0,026Дыхательный резерв > 60 %0,023ХОБЛ в анамнезеHb до операции < 100г/лгастрэктомия/субтотальная резекция игемиколэктомияVO2 peak < 15 мл/кг/минОдышка по шкале БОРГ > 5 балловHb нормаQTc > 425мсекПик Е на МК, см/секVTI на АК < 21, 5 см илиGLSS: 2-ух камерная позиция >(-18%)Дыхательный резерв > 60 %Hb до операции < 100г/лгемиколэктомияКДО > половой нормыVO2 peak < 15 мл/кг/минОдышка по шкале БОРГ > 5 баллов0,0210,021GLSS: 2-ух камерная позиция <(-18%)Hb нормаГрыжесечение/лапороскопическаяхолецистэктомия и пластика ГПОД0,0160,0140,0110,0210,0610,0330,0250,0230,0220,0210,0190,0150,0130,0110,0230,0180,01170Наилучшие модели по качеству прогнозирования БССО следующие: ЭХО-КГстандарт, ЭХО-КГстандарт+н.тест, ЭХО-КГстандарт+ЭСМ и ПОЛНАЯ модель.Прогнозирование пароксизмов ФП/ТППрогностическая способность стандартного обследования (базовая модель)для предсказания периоперационных пароксизмов ФП/ТП средняя: АUC= 0.80,Sen=82%, Sp.=77%.
(таб.26).Таблица № 26 Значимость различных моделей в прогнозированиепароксизмов ФП/ТП.МодельAUC Sen. % Sp. %Стандартноеобследование (СО)0,818277СО+ЭХОКГ стандарт0,767277СО + ЭХОКГ (GLSS)0,766373СО+ЭХОКГ общая0,848277СО + ЭСМ0,8382730,848278СО+ЭХОКГ +ЭСМНезависимые предикторы"вес"предиктораППТ > 1,99 м2"патологические" изменения ЭКГQTc > половой нормыФП а анамнезе"патологические" изменения ЭКГQTc > половой нормы"патологические" изменения ЭКГGLSS: 2-ух камерная позиция >(-18%)QTc > половой нормыGLSS: 2-ух камерная позиция <(-18%)ППТ > 1,99 м2"патологические" изменения ЭКГQTc > половой нормыGLSS: 2-ух камерная позиция >(-18%)GLSS: 2-ух камерная позиция <(-18%)Возраст менее 65 летППТ > 1,99 м2возраст > 65 лет"патологические" изменения ЭКГQTc > половой нормыВозраст менее 65 летПротокол М-BRUCEОдышка по шкале БОРГ > 5 балловППТ > 1,99 м2"патологические" изменения ЭКГGLSS: 2-ух камерная позиция >(-18%)QTc > половой нормывозраст > 65 летGLSS: 2-ух камерная позиция <(-18%)0,0170,0150,0140,0110,0150,0130,0160,0140,0130,0130,0170,0150,0140,0140,0140,0110,0170,0110,0150,0150,0120,0110,0110,0160,015Возраст менее 65 лет0,0120,0140,0130,0110,01371Дополнительный учет параметров как эхокардиографии так и нагрузочноготеста с газовым анализом не улучшают прогнозирование ФП/ТП.Параметры хода операции и раннего послеоперационного периода (САД >160 и 90 мм рт ст, трансфузия от 3-х единиц эр.массы или СЗП).
в сочетании сданными эхоКГ улучшают качество прогноза: AUC увеличивается до 0,90 ичувствительность до 91% .3.5.3. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО у пациентовмужского полаВ приложение № 6 представленызначимость различных моделей впрогнозирование различных конечных точек с учетом и без учета хода операциидля пациентов мужского пола.Прогнозирование всех ССО у мужчинДля пациентов мужского пола, так же как и для всей выборки, прогностическаяспособность базовой модели в отношщении всех ССО - на невысоком уровне.Присоединение к стандартному обследованию как дополнительных методовисследования,такипоказателейходахирургическоговмешательстванезначительно увеличивают AUC, но за счет снижения чувствительности.Прогнозирование больших ССО у мужчинДля прогнозирования больших ССО у мужчин достаточно только данныхстандартного обследования, поскольку прогностическая значимость базовоймодели высока: AUC= 0,96; Sen= 99%, Sp.= 88%).
Дополнительный учет ходаоперации (длительность более 160 мин, САД < 90/60 мм рт мт, трансфузия ≥2единиц эритроцитарной массы). повышают специфичность до 95% .Учет других факторов не улучшает точность прогноза (таб . 27)В подгруппе мужчин периоперационные БССО лучше прогнозируются чемдля всей выборке пациентов (приложение № 5-7).72Таблица № 27 Значимость основных моделей в прогнозировании большихССО у мужчинМодельСтандартноеобследование (СО)0,959988СО + ЭХОКГ (стандарт)СО + ЭХОКГ (GLSS)СО + ЭХОКГ общаяСО + ЭСМСО+ЭХОКГ +ЭСМ0,90,90,820,880,986867185928888858488"вес"предиктораНезависимые предикторыAUC Sen.
% Sp. %QTc > 425 мсекХОБЛ в анамнезеHb до операции < 100г/лгемиколэктомияHb нормаНаличие кардиальной терапии0,0380,0160,120,0120,0160,0153.5.3. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО у пациентовженского полаВ приложение № 7 представленазначимость различных моделей впрогнозирование различных конечных точек с учетом и без учета хода операциидля пациентов женского пола.Прогнозирование всех ССО у женщинУ женщин данные стандарного обследования (базовая модель) обладаютнезначительнойпрогностическойспособностьюзасчетневысокойчувствителности (АUC 0,76, Se.63%, Sp.75%).Дополнительный учет как показателей ЭХО-КГстандарт, так и глобальнойпродольной деформации миокарда ЛЖ,(расчетная толерантность к нагрузкепрогностическуюспособностьи обычного> 4,9METмоделейдонагрузочного тестаулучшает исход) повышаютАUС0,84иповышаетчувствительность до 82-92%.ПОЛНАЯ модель обладает максимальной прогностической способностью.73Данные хирургического вмешательства не влияют на прогностическуюспособность моделей.Прогнозирование больших ССО у женщинСтандартное обследование прогнозирует развитие БССО для пациентовженского пола с низкой AUC и специфичностью (AUC 0,69; Se.
71%, Sp. 55%).Дополнительный учет к стандартному обследованию только глобальнойпродольной деформации ЛЖ существенно улучшает качество прогнозированияБССО, повышая AUC до 0,83 и чувствительность до 83% (см таб. 28). Другиепараметры эхоКГ и данные ЭСМ не улучшают качество модели.Таблица № 28 Значимость различных моделей в прогнозировании большихССО для подгруппы женщин.МодельСтандартноеобследование (СО)СО + ЭХОКГ (стандарт)AUC Sen.
% Sp. %0,690,7671675588СО + ЭХОКГ (GLSS)0,838379СО + ЭХОКГ общаяСО + ЭСМ0,820,7471868575СО+ЭХОКГ +ЭСМ0,838698Независимые предикторы"вес"предиктораHb до операции < 100г/лHb нормаHb до операции < 100г/лHb нормаHb до операции < 100г/лGLSS: 2-х камерная позиция >(-18%)GLSS: 2-х камерная позиция <(-18%)Hb норма0,0110,0110,014Hb до операции < 100г/лОдышка по шкале БОРГ > 5 балловHb нормаGLSS: 2-х камерная позиция >(-18%)0,0110,0110,0110,019Hb до операции < 100г/л0,013Одышка по шкале БОРГ > 5 баллов0,011GLSS: 2-х камерная позиция <(-18%)0,018Hb норма0,0110,0110,0130,0120,0120,011Дополнительный учет хода операции ( трансфузия хотя бы 1 дозы эр.массы)к моделям с параметрами эхоКГ также улучшают качество прогноза большихССО у женщин, увелиивая AUC с 0,69 до 0,98 , чувствительность с 71% до 86%,специфичность с 55% до 75%.74ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯЕжегодно проводится более полумиллиона плановых некардиальныххирургических вмешательств. Суммарная частота периоперационных сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистойпричины) при некардиологических операциях по данным различных источниковсоставляет 2-3,5%, среди них фатальные осложнения встречаются у 0,5-1,8%пациентов [14,42,108].В связи с этим большое внимание удаляетсяпредоперационной подготовке пациентов, в частности обследованию сердечнососудистой и дыхательной систем с выявлением факторов риска кардиальныхосложнений.При хирургическом вмешательстве возникает целый ряд характерныхизменений, приводящих к повышению риска тромбообразования, потребностимиокарда в кислороде на фоне нестабильного уровня артериального давления итахикардии, а также к снижению содержания кислорода в крови на фоне анемии игипоксии во время и после операции.
По этой причине острый коронарныйсиндром в периоперационном периоде может развиваться не только по первомутипу – вследствие нестабильности и тромбоза атеросклеротической бляшки сокклюзией коронарной артерии, но и по второму типу – в связис резкимувеличением потребности миокарда в кислороде и/или выраженным снижениемего содержания к крови [75].Инфаркты миокарда второго типа могут развиваться при малоизмененныхкоронарных артериях со стенозированием не более 60-70% [48]. Именно поэтомупроведениекоронароангиографиивпланепредоперационнойподготовкипоказано лишь небольшому числу пациентов [75].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
