Диссертация (1140815), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Доля пациентов с различными уровнями сниженияанаэробного порога, пикового потребления кислорода и избыточногоприроста ЧСС в зависимости от наличия или отсутствия больших ССО.3.4.Выявлениефактороврискановойпослеоперационнойфибрилляции и трепетания предсердий3.4.1 Сравнение данных стандартного предоперационного обследования упациентов с пароксизмами ФП и без нихГруппы пациентов с ФП/ТП и без этих осложнений сопоставлены по тем жепоказателям что и при анализе всех и больших ССО.
Ниже будут представленыпараметры, имевшие статистически достоверные различия между группами спароксизмами ФП/ТП и без них или тенденции к ним.Среди клинико-демографических данныхс развитием периоперационныхпароксизмов ФП/ТП ассоцировались: наличие гипертонической болезни 2 и 3стадии, тенденция к преобладанию сахарного диабета 2 типа и большей ППТ.63Лабораторные показатели среди пациентов с ФП/ТП и без нихдостоверно неразличались.Из параметров ЭКГ для пациентов с ФП/ТП характерно не только большаяпродолжительность интервала QTc, но существенное преобладание долипациентов с удлиненнием QTc выше половой нормы.Таблица№21.Клинико-демографическаяхарактеристика,распространенность кардиальной и внесердечной патологии, лабораторныепоказатели, данные ЭКГ и ФВДв зависимости от наличияпослеоперационной ФП/ТП.Группы пациентовПараметрыБЕЗ ФП/ТП, n = 168Медиана25‰75‰ФП/ТП, n = 11Медиана 25‰75‰pКлинико-демографические показателиППТ, м2ГБ 2 и 3 стадииСахарный диабет 2 типа1,91,82,02,01,92,10,07010 (90,9%)4 (36,4%)0,047109 (64,9%)10 (90,9%)Патологические изменения ЭКГ420,0410,0440,0445,0414,0QTc, мс29 (17,2%)6 (54,5%)QTc > половой нормыХарактеристика хирургического вмешательства200,050,0425,0400,0300,0Кровопотеря интраоперационно, мл2400,01350,03200,03200,0 2000,0Объем трансфузии, всего, мл140,0130,0150,0160,0140,0САД мах, мм рт ст0,011101 (60,1%)19 (11,3%)0,051ЭКГ450,00,0210,018600,03740,00,0580,077170,0Длительность операции > 190мин66 (39,3%)8 (72,7%)0,0290,032Объем трансфузии> 3000 мл62 (36,9%)56 (33,3%)8 (72,7%)6 (54,5%)0,0310,04252 (31,1%)61 (36,3%)7 (63,6%)6 (54,5%)0,0380,04424 (14,3%)6 (54,5%)0,022САД > 160 мм рт стЧСС мах > 85 уд/мин, %Трансфузия эр.массы+ СЗП≥ 2 ед.Хирургические инфекционные осложненияСреди особенностей операции с ФП/ТП ассоциированы: более высокоеинтраоперационное систолическое АД, максимальная ЧСС во время операции >85 уд/мин, длительность вмешательства более 190мин, объем общий инфузииболее 3000мл, тенденция к болеее частой трансфузии ≥ 1 единицы эритроцирноймассы;наличиеосложнения.послеоперационногохирургическоговоспалительного643.4.2 Сравнение данных эхоКГ и нагрузочного тестирования у пациентов спароксизмами ФП и без нихИз эхокардиографических показателей с ФП/ТПасоциированы: более низкоезначение пика Е на митральном клапане и большее значенияглобальнойпродольной деформации (в двухкамерной позиции).
Также у пациентов с ФП/ТПотмечалась тендегнция к более низкому VTI в ВТЛЖ, фракции выброса и E/A.(таб. № 22).Таблица 22 Сравнение эхокардиграфических параметров в зависимости отналичия послеотперационной ФП/ТП.Группы пациентовБЕЗ ФП/ТП, n = 168ПараметрыМедиана25‰75‰59,056,062,0Фракция выброса ЛЖ, %66,045,080,0пик E на МК, см/сек0,80,61,1отношение E/A21,713,328,5VTI в ВТЛЖ, см-19,0-26,6-9,4GLSS : 2-х камерная позиция, %GLSS : 2-х камерная позиция > -18,0%35 (20,8%)ФП/ТП, n = 11Медиана 25‰75‰p56,052,050,035,060,064,00,0670,619,40,414,90,922,30,0310,0640,072-17,8-18,8-15,60,0216 (54,5%)0,036Среди параметров нагрузочного тест с газовым анализом у пациентов с ФП/ТПотмечается более низкий уровень потребления кислорода на уровне анаэробногопорогаи выше вентиляторный эквивалентпо CО2 (ниже эффективностьвентиляции) (таб.23 ).
По другим данным нагрузочного теста группы пациентовс ФП/ТП и без ФП/ТП не различалисьТаблица № 23. Сравнение параметров нагрузочного теста с газовыманализом в зависимости от налитчия послеоперационнойФП/ТПГруппы пациентовБЕЗ ФП/ТП, n = 168ПараметрыМедиана25‰75‰13,711,315,7АП, мл/кг/мин18,07,626,9VO2 peak /мин27,725,229,7VE/VCO2 на АП, мл/кг/мин0,110,100,15Кислородный пульс,мл/удФП/ТП, n = 11Медиана 25‰75‰p10,99,812,80,03115,012,017,2нд30,329,231,80,120,100,160,048ндСреди пациентов с периоперационными пароксизмами ФП/ТП была значительновыше доля пациентов с АП как менее 12,5 мл/кг/мин так и менее 11,0 мл/кг/мин,65VO2 peak < 15,0 мл/кг/мин, VE/VCO2 >30 и кислородным пульсом (O2pulse)<0,12 мл/уд/мин (рис. 5).Рисунок № 5. Доля пациентов с АП <11,0 и 12,5 мл/кг/мин, VO2 < 15,0мл/кг/мин, VE/VCO2 > 30% и О2pulse <0,12 мл/уд в зависимости от наличияФП/ТП3.5.
Комбинированные модели прогнозированиипослеоперационныхсердечно-сосудистых осложнений3.5.1 Основные понятия и особенности построения прогностическихмоделей.Внашемисследованиикомбинированных моделей: отбылирассмотреныразличныевариантыпростых, содержащих данные анамнеза,лабораторных данных и минимальный набор функционального обследования(которые можновыполнить в большинстве стационаровмногокомпонентных, включавших широкийРоссии), доспектр показателей ЭХО-КГ инагрузочного теста с газовым анализом.
Для этого все параметры обследования,которые обладали прогностической значимостью по результатам однофакторногоанализа, были объединены в комбинированные модели. При создании моделейприменялся метод биноминальной логистической регрессии. Автоматическиотбирались независимые предикторы. Все модели протестированы по основным66конечным точкам («ВСЕ ССО», « большие ССО» и «ФП/ТП») с применениемпринципа кросс-валидации в рамках логистической регрессии с использованиемвсех исследуемых параметров,рассчитаны площади под кривой (AUС),чувствительность (Sen.), специфичность (Sp.) каждой модели и “веса” каждогопараметра, входящие в модель соответственно.Из проанализированных 168 моделей отобраны 10: БАЗОВАЯ, лучшая измоделей с различным набором параметровЭХО-КГ, лучшая модель спараметрами нагрузочного теста с газовым анализом и ПОЛНАЯ модель длядемонстрации вклада всех дополнительных функциональных исследований впрогнозирования периоперационных ССО.
Все модели обязательно включали всебя параметры БАЗОВОЙ модели и различадись по набору дополнительныхинструментальных данных с учетом различий в оснащенностимедицинскихучреждений, для которых актуальна стратификация периоперационного риска.1) БАЗОВАЯ модель включает данные стандартного обследования (клиникодемографические показатели, лабораторные данные, ЭКГ, исследование ФВД);2) ЭхоКГ стандарт(БАЗОВАЯ+ размеры и объемы камер сердца, ФВЛЖ,состояние клапанов, VTI на ВТЛЖ, параметры трансмитрального наполнения,тканевая допплерэхоКГ)3) ЭхоКГ (GLSS) (БАЗОВАЯ+показатели глобальной продольной деформацииЛЖ)4) ЭхоКГ общая (БАЗОВАЯ+ эхоКГ стандарт+ деформация ЛЖ)5) ЭСМ модель (БАЗОВАЯ + показатели ЭСМ),6) БАЗОВАЯ+ эхоКГ стандарт + нагрузочный тест (без газового анализа)7) БАЗОВАЯ +эхоКГ стандарт + ЭСМ (с газовым анализом)678) БАЗОВАЯ+эхоКГ деформация + нагрузочный тест9) БАЗОВАЯ+эхоКГ деформация +ЭСМ10) ПОЛНАЯ модель (БАЗОВАЯ+ все параметры эхоКГ+ ЭСМ)Ни одна из изученных моделейне содержит в качестве независимыхпараметров показатели суточного мониторирования ЭКГ, в связи с чем еёпараметры далее в исследование не упоминается.Учитывая, что все ССО зафиксированы в послеоперационный период мытакже проанализировали влияние на прогнозпослеоперационных ССОпоказателей хода операции и раннего периоперационного периода (приложение 68).Крометого,прогностическаязначимостьразличныхмоделейпроанализирована отдельно для подгрупп мужчин и женщин.Ниже в таблицах красным цветом отмечены предикторы, которыеповышают риск развития ССО, синим – те, которые снижают риск.
Еслиприведены показатели операции, это значит, что то для данной модели данные оходе вмешательства существенно повышали прогностическую способностьмодели.Независимые предикторы размещены в таблице позначению вклада впрогнозирование периоперационных ССО: наиболее “весомый” предиктор напервом месте.3.5.2. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО у всехпациентовВ приложение № 5 представленызначимость различных моделей впрогнозирование различных конечных точек с учетом и без учета хода операции.68Прогнозирование всех ССО.Стандартное обследование (базовая модель) позволяло прогнозировать все ССОс AUC= 0,77, Sen.= 70%, Sp=.
70%. Дополнительный учет параметровэхокардиографии (AUC=0,76,Sen.=70%,Sp.=76%), нагрузочного теста с газовыманализом (AUC=0,76, Sen.=63%, Sp.=80%) или параметров хода операции неулучшали точности прогноза ССО (таб.24 ).Таблица №24 Значимость различных моделей в прогнозированиеразличных ССО.МодельСтандартноеобследование (СО)СО+ЭХОКГ стандартСО + ЭХОКГ (GLSS)СО + ЭХОКГ общаяСО + ЭСМСО+ЭХОКГ +ЭСМAUC Sen. % Sp. %0,770,760,770,740,760,7670707666637070Независимые предикторыХОБЛ в анамнезе"патологические" изменения ЭКГФП в анамнезеHb до операции < 100г/лгемиколэктомияHb нормаГрыжесечение/лап. холецистэктомия ипластика ГПОДНе курит"вес"предиктора0,0310,0270,0180,0140,0110,0170,0170,0147076728076Прогнозирование больших ССОБазовая модель достаточно хорошо предсказывает развитие БССО приневысоком уровне чувствительности (AUC 0,84, Sen. 71%, Sp.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
