Диссертация (1140815)
Текст из файла
ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВАМинистерство здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиМозжухина Наталья ВячеславовнаПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКАСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЛАНОВЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ14.01.05 – кардиологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,доцент М.Г ПолтавскаяМосква – 2016 г2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Сердечно-сосудистый риск в зависимости от вида оперативноговмешательства1.2. Функциональное состояние пациента1.3. Клинико-демографические факторы риска сердечно-сосудистыхосложнений1.4. Шкалы стратификации периоперационного кардиального рискапри внесердечных хирургических вмешательствах1.5. Послеоперационные инфекционные осложнения как фактор рискасердечно-сосудистых осложнений1.6. Инструментальные методы предоперационного обследования1.6.1. Электрокардиография1.6.2. Эхокардиография1.6.3. Speckle tracking эхокардиография1.6.4. Нагрузочное тестирование1.6.5. ЭргоспирометрияЗаключение10ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследования2.2.
Характеристика пациентов2.3. Методы обследования пациентов2.4 Критерии диагнозов периоперационных ССО2.5. Статистический анализ данных363638404446ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Распространенность и характеристика периоперационныхосложнений3.2. Выявление факторов риска всех сердечно-сосудистых осложнений3.2.1.Сопоставление данных стандартного предоперационногообследования3.2.2. Сравнительный анализ результатов дополнительныхфункциональных методов исследования у пациентов с различнымиССО и без ССО3.2.3.
Сравнение хирургической патологии, особенностей операциии раннего послеоперационного периода у больных с ССОи без них48101314172123232427293135485050535633.3. Выявление факторов риска больших сердечно-сосудистыхосложнений3.3.1 Сравнение данных стандартного предоперационногообследования у пациентов с большими ССО и без них3.3.2 Сравнение данных эхоКГ и нагрузочного тестирования упациентов с БССО и без них3.4. Выявление факторов риска новой послеоперационнойфибрилляции и трепетания предсердий3.4.1 Сравнение данных стандартного предоперационногообследования у пациентов с пароксизмами ФП и без них3.4.2 Сравнение данных эхоКГ и нагрузочного тестирования упациентов с пароксизмами ФП и без них3.5. Комбинированные модели прогнозировании послеоперационныхсердечно-сосудистых осложнений3.5.1.
Основные понятия и особенности построенияпрогностических моделей3.5.2. Значимость различных моделей в прогнозировании ССОу всех пациентов3.5.3. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО упациентов мужского пола3.5.3. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО упациентов женского пола5757606262646565677172Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ74ВЫВОДЫПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫСПИСОК СОКРАЩЕНИЙПРИЛОЖЕНИЕ № 1ПРИЛОЖЕНИЕ № 2ПРИЛОЖЕНИЕ № 3ПРИЛОЖЕНИЕ № 4ПРИЛОЖЕНИЕ № 5ПРИЛОЖЕНИЕ № 6ПРИЛОЖЕНИЕ № 79192931111121121141141151161174ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЕжегодно в России и за рубежом проводится до 250 миллионов плановыхнекардиологических хирургических вмешательств на органах брюшной полости,грудной клетки, периферических сосудах, опорно-двигательной системе и т.д.Суммарная частота инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистыхпричин при некардиологических операциях по данным различных источниковсоставляет 2-3,5%, фатальные осложнения встречаются у 0,5-1,8% пациентов[14,42,108].В современных клинических рекомендациях по стратификации и снижениюриска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при некардиальных операциях наосновании целого ряда исследований приведены независимые факторы рискапериоперационных ССО и суммарные индексы или балльные системы подсчетакардиального риска (Lee, Detsky, NSQIP) [41, 75, 79,110].Данные шкалыпозволяют выделять группы пациентов с высоким, средним и низкимкардиальным периоперационным риском ИМ и смерти от сердечно-сосудистойпричины: выше 5%, от 1 до 5% и ниже 1% соответственно.
Однако эти шкалыучитывают только анамнез пациента и базовые клинико-лабораторные показателии имеют определенные ограничения (например, по виду операций и т.д.). Неучитываются результаты функциональных методов исследования, которые могутвнести существенный вклад в уточнение степени риска периоперационных ССО[21].Лишьвединичныхработахоцененазначимостьпараметровфункциональных методов: ЭКГ, эхоКГ, нагрузочных ЭКГ тестов. Ограничениеммногих исследований в данной области является относительно молодой возрастпациентов и значительная доля операций на крупных сосудах и аорте [23,71].Исследований по оценке риска ССО при других внесердечных вмешательствах, втом числе – абдоминальных, крайне мало.5Функциональное состояние пациента рассматривается в качестве одного изосновныхпредикторов исхода операции[21,42,107]. Сердечно-лёгочныйнагрузочный тест или эргоспирометрия (ЭСМ) позволяет наиболее достовернооценить функциональное состоянии пациента, резервы дыхательной, сердечнососудистой системы и метаболизма в целом.
В небольшом числе работпродемонстрирована прогностическая значимость единичных параметров ЭСМприоперациях на магистральных сосудах нижних конечностей и аорте;некоторых торакальных и абдоминальных операциях [76,86,93,111]. Эти данныепозволяют предполагать весомый вклад комплексной оценки параметров ЭСМ впрогнозированиекардиальныхпериоперационныхосложненийприабдоминальных вмешательствах.При подготовке ряда пациентов к операциям среднего и высокого риска, втом числе абдоминальным, может проводиться эхокардиография.
Есть данные означимости некоторых параметров эхоКГ, в частности фракции выброса левогожелудочка (ФВЛЖ) для прогнозирования риска кардиальных осложнений вхирургии. Вместе с тем, в этом аспекте практически не изучены относительноновые эхокардиографические методы, такие какпозволяющая более точно, сspeckle-tracking эхоКГ,наименьшей субъективностью оцениватьсократимость миокарда ЛЖ. [34,69,116]. Лишь в единичных работах оценивалосьпрогностическое значение диастолической дисфункции миокарда, исследованнойс применением тканевой допплеровской визуализации миокарда[31, 106,121].Работ, в которых проводилось бы сравнение одновременно нескольких методовфункциональныхисследованийвоценкерискаразвитияССОвпериоперационном периоде, нет.В связи с этим целью исследования явилось:определитьзначениерезультатов кардиологических функциональных методов исследования длястратификациирискасердечно-сосудистыхабдоминальных хирургических вмешательствах.осложненийприплановых6Задачи исследования1. Оценить распространенность кардиальных осложнений у пациентовввозрасте старше 65 лет и/или с кардиальной патологией при плановыхабдоминальных хирургических вмешательствах.2.
Выявить предикторы периоперационных кардиальных осложнений наосновании “стандартного” предоперационного обследования (анамнез,лабораторныеданные,функциявнешнегодыхания(ФВД),электрокардиограмма (ЭКГ)).3. Выявить предикторы развития периоперационных кардиальных осложненийсреди параметров дополнительныхинструментальных исследований:эхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ, эргоспирометрии.4. Разработать комбинированные моделисосудистыхосложненийвмешательствнаплановыхоснованиидля прогнозирования сердечноабдоминальныххирургическихкомплексногопредоперационногораспространенностьсердечно-сосудистыхобследования.Научная новизна исследования.Вработеосложненийвпервые(ССО)иоцененасмертиоткардиальныхпричинприплановыхабдоминальных вмешательствах у пациентов в возрасте старше 65лет и/илиимеющих сердечно-сосудистую патологию.Впервые в Российской Федерации изучены независимые предикторы развитияпериоперационных ССО при плановых абдоминальныхвмешательствах, невключающих операции на крупных сосудах.Впервыеисследованазначимостьширокогоэргоспирометрии (ЭСМ) и эхокардиографии (эхоКГ)спектрапоказателейдля прогнозированиякардиальных осложнений при некардиальных операциях.
В том числе, в этом7аспектевпервые продемонстрировано прогностическое значение глобальнойпродольной деформации миокарда и интеграла линейной скорости кровотока нааортальном клапане.Впервые разработаны комбинированные модели прогнозирования различныхпериоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом результатовдополнительных инструментальных исследований.Практическая значимость работыПоказано, что у пациентов в возрасте старше 65 лет и/или с кардиальнойпатологией операции наследуетотноситькжелудке и кишечнике в связи с новообразованиемоперациямвысокогорискаразвитиябольшихпериоперационных ССО (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальныйинфаркт миокарда и ОНМК).Выявлены независимые предикторы развития больших ССО среди данныхстандартного предоперационного обследования (анамнез, лабораторные данные,ЭКГ, ФВД) и методов функциональной диагностики (эхоКГ, эргоспирометрия),которые должны быть учтены при подготовке к плановым абдоминальнымвмешательствам и позволяют выделить группу пациентов высокого риска,требующую наиболее активного наблюдения и лечения в послеоперационномпериоде.Установлено, что использование ряда показателейпоказатели ЭХО-КГ(VTI на аортальном клапане менее 21.5 см, глобальная продольная деформацияменее -18) в дополнение к стандартным методам обследования улучшаетвозможности прогнозирование больших периоперационных ССО у пациентовпожилого возраста или имеющих кардиальную патологию, особенно у женщин.Разработаны комбинированные модели, применение которых позволяетуточнить прогноз развития больших ССО у пациентов в возрасте старше 65 лети/или с кардиальной патологией при плановых абдоминальных вмешательствах.8Основные положения, выносимые на защиту1.
У пациентов в возрасте старше 65 лет и/или страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, с развитием больших ССО (смерть от сердечнососудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда и ОНМК) послеплановых абдоминальных операций ассоциированы: ХОБЛ, анемия, болеевысокий уровень креатинина, отсутствие кардиальной терапии и признакигипертрофии миокарда левого желудочка по ЭКГ, а также вмешательство поповодузлокачественногоновообразованияжелудка,кишечникаилиподжелудочной железы2. Средипараметровдополнительныхинструментальныхисследования с развитием больших ССО ассоциированы:методовпризнакисистолической и диастолической дисфункции левого желудочка, показателиэргоспирометрии, свидетельствующие о снижении функционального резерва,и высокий стартовый прирост ЧСС при пробе с нагрузкой.3.
РезультатыэхоКГ и/или эргоспирометрии в дополнение к даннымстандартного предоперационного обследованиякрови)позволяют улучшить(анамнез, ЭКГ, анализпрогнозирование больших ССОпослеабдоминальных операций у пациентов в возрасте старше 65 лет и/илистрадающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.Публикации:По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, всепредставлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Внедрение в практику.Практические рекомендации, разработанные в диссертации, применяются вклинике факультетской хирургии имени Н.Н Бурденко УКБ №1 ФГБОУ ВОПервый МГМУ им. И. М. Сеченова.9Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 117 страницахмашинописи, иллюстрирована 28 таблицами и 5 рисунками, состоит из введения,4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования,собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендацийи 7 приложений.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
