Диссертация (1140813), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Контроль гемостаза.2.7.2. Послеоперационное ведение.На 2 день после операции накладывали межчелюстные эластические тяги.Это необходимо для стабилизации перемещенных сегментов ВЧ и сохранениямежзубных контактов. Как правило, при хорошем сопоставлении сегментов ижесткой фиксации, достаточно одной центральной скелетной тяги, котораясохраняется в течение 3 месяцев и служит для направления движений НЧ приоткрывании рта.Важным периодом в лечении таких больных является периодпослеоперационной реабилитации.
Грамотное ведение больных на этом этапепозволяет снизить риск возникновения рецидивов. Динамическое наблюдениев послеоперационном периоде должно осуществляться не только хирургом, нои ортодонтом.После проведения операции пациенты находились под наблюдением встационаре. Всем пациентам с целью профилактики воспалительных57осложненийназначалиантибактериальнуюипротивовоспалительнуютерапию.Ближайший послеоперационный период сопровождается отеком мягкихтканей и болями в послеоперационной области. Отек нарастает в течение 4дней, после чего идет на спад.
К четвертой неделе отек уменьшается на 80%.Боль в послеоперационной области может сохраняться до 10 суток послеоперации. Отделяемое из носа может продолжаться в течение 8-ми недельпосле операции.В раннем послеоперационном периоде для купирования отека истимуляции местного иммунитета назначали фотохромомагнитотерапию,включающую низкочастотное переменное магнитное поле от аппарата МАГМагнитер-30 в дозе 10-30 мТл (милитесла) с частотой 50 Гц и селективныйили интегральный спектр с длиной световой волны 480-3400 нм от аппаратаБиоптрон-Про или Биоптрон- компакт по сегментарно-локальным методикам(Рис 46). С 7-10 дней с целью оптимизации трофорегенеративных процессовдобавляли коротко-импульсную, низкоинтенсивную электротерапию (аппарат«СКЭНАР» или ДиаДЕНС-ПКМ) 5-7 процедур, длительностью 5-10 мин (Рис47).Рис 46.
Аппарат Биопртон-ПроРис 47. Аппарат «СКЭНАР».После стихания послеоперационных явлений и снятия швов пациентнаправлялся на финальное ортодонтическое ведение, которое продолжается в58течении 4-х месяцев, по окончании которого производилось постоянноепротезирование на имплантатах.2.8. Финишное ортодонтическое лечение.На 2-3 день после операции одеваются межчелюстные эластическиетяги: одна скелетная между винтом на ВЧ и петлей на НЧ и принеобходимости—межзубные.Этонеобходимодлястабилизацииперемещенных сегментов ВЧ и сохранения межзубных контактов.
Какправило, при хорошем сопоставлении сегментов и жесткой фиксации,достаточно одной центральной скелетной тяги, которая сохраняется в течение3 месяцев и служит для направления движений НЧ при открывании рта.Первые 8 недель производятся осмотры раз в неделю, в ходе которыхврач контролирует положение центральной линии, вертикального исагиттальногоперекрытияизаднегорасширения.Далееосмотрыпроизводятся раз в две недели.Пациентувпервыедвенеделипослеоперационногопериоданазначается строгая жидкая диета, с третьей недели — диета-пюре безжевания и только с 11 недели разрешается есть мягкую пищу.
После 18-йнедели пациент переводится на обычное питание, исключая жесткиепродукты (орехи, жесткое мясо и т. д.).Первые 8 недель пациент носит эластическую тягу 24 часа в сутки, с 9й недели эластики надеваются только на ночь. На 16-й неделе скелетная тягаснимается.Через 6 месяцев делали контрольную ОПТГ, КТ и ТРГ, а такжефотографирование лица и зубных рядов, на основании которых оценивалсярезультат лечения. Критериями успешного лечения мы считали нормальноесостояние положения ВНЧС с обеих сторон, стабильное состояниецентральной окклюзии, состояние жевательного аппарата, позволяющееполностью выполнять жевательную функцию и удовлетворение пациентасвоим отражением в зеркале.59ГЛАВА 3.Лечение пациентов с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии,осложненной частичной утратой зубов.В период с 2012 по 2014 год нами было обследовано и проведенолечение 6-ти пациентам с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии,осложненной частичной утратой зубов.
У двоих был односторонний дефект нижней челюсти, у троих - двустороннийдефект нижней челюсти и у одной пациентки был комбинированный дефект- двусторонний на нижней и односторонний включенный на верхней. У двоихпациентов была диагностирована недостаточность альвеолярной кости вобласти адентии.3.1 Комплексное обследование и составление плана лечения.Первичный осмотр пациентов проводился коллегиально врачамиортодонтом, ортопедом, и челюстно-лицевым хирургом. Выясняли жалобыпациента, проводили сбор анамнеза, также выясняли, какой результат онхочет получить от лечения.
При клиническом осмотре оценивали общеесостояние лица, степень имеющейся деформации челюстей, положениенижней челюсти относительно лица, степень ее смещения кзади. Пальпаторноопределяли состояние ВНЧС с обеих сторон, движение мыщелковогоотростка при открывании рта. В полости рта оценивали состояние зубныхрядов, прикуса, вид имеющейся адентии, уровень гигиены. Пациентамобъясняли, какие дополнительные диагностические мероприятия необходимопроизвести для постановки окончательного диагноза, составления планалечения и прогноза. Проводили клиническую фотографию лица пациента впрофиль, фас с обеих сторон, в пол-оборота с обеих сторон, фото зубныхрядов в состоянии центральной окклюзии в прямой и боковых проекциях,зубных рядов верхней и нижней челюстей.
После согласования планадиагностики пациентов направляли на рентгенологическое обследование.60Всем пациентам делали ОПТГ, ТРГ в прямой и боковой проекциях. НаОПТГ оценивали состояние костной ткани в области отсутствующих зубов,состояние зубных рядов, наличие ретенированных зубов и очагов хроническойинфекции. ТРГ использовались для ортодонтической диагностики идальнейшего планирования хирургического этапа.Оценку полученных данных проводили коллегиально: врач ортодонт,стоматолог хирург, стоматолог ортопед, челюстно-лицевой хирург. На этомэтапе ставили окончательный диагноз - скелетная форма дистальнойокклюзии.После клинического и рентгенологического обследования и установкидиагноза составлялся индивидуальный план лечения, исходя из каждойклинической ситуации, пациенту объясняли, какой результат лечения мыможем достигнуть и какими средствами.План лечения включал в себя:• клиническое обследование, клиническая фотография, рентгенологическоеобследование• ортодонтическую подготовку;• костнопластические операции (в случае недостаточности альвеолярнойкости);• дентальную имплантацию;• протезирование на имплантатах провизорными коронками;• компьютерное моделирование, хирургию моделей, изготовление прикусногошаблона;• ортогнатическую операцию;• послеоперационное ортодонтическое ведение;• постоянное протезирование на имплантатах.После составления и согласования с пациентом плана лечения, начиналиэтап ортодонтической подготовки.Ортодонтическая подготовка длилась от 0,5 до 1 года.
В ходе нееосуществлялась нормализация положения зубов, кривой Шпее. Также в ходе61ортодонтической подготовки формировали тремы на верхней челюсти междузубами 1.2 - 1.3, 2.2 - 2.3, т.е. в местах планируемой остеотомии верхнейчелюсти.Параллельносортодонтическойподготовкойпроводилитерапевтическую и хирургическую санацию полости рта, в случаенеобходимости - коррекцию уровня гигиены. Также проводили удалениетретьих моляров на нижней челюсти, т.к. они находятся в зонепредполагаемой остеотомии.3.2 Этап дентальной имплантацииПо окончании ортодонтической подготовки пациенты направлялись наэтап дентальной имплантации.
У этих пациентов крайне важно создатьмаксимально комфортные условия для дентальной имплантации, так как впослеоперационномпериодеключевыммоментомбудетслужитьудовлетворительное состояние зубных рядов и окклюзии. В случае отсутствиянормальныхмежокклюзионныхвзаимоотношенийсущественноувеличивается риск возникновения рецидива основной патологии - обратноесмещение челюстей под воздействием мышечной тяги.
Из этого следует, чтона протез на имплантате может выпадать повышенная нагрузка, в связи с чемимплантаты должны быть не менее 4 мм в диаметре, а высота его должна бытькак минимум вдвое больше коронки. Поэтому в случае недостаточностиальвеолярной кости необходимо создать условия для установки имплантатовнеобходимой высоты и диаметра.
Для этих целей мы проводиликостнопластические операции в случаях, когда установка необходимыхимплантатов не представлялась возможной.Этапы дентальной имплантации и костнопластических операций мыпроводили на базе поликлиники кафедры хирургической стоматологии ичелюстно-лицевой хирургии НижГМА.62Распределение пациентов поустановленных имплантатов.Одностороннийдефект нанижней челюсти.♂♀11типуОдностороннийДвухстороннийдефект надефект наверхней челюсти. нижней челюсти♂♀♂♀21адентииипоТаблица 2.количествуДвустороннийКомбинированндефект наый дефект.верхней челюсти.♂♀♂Всего:♀16725Количество установленных имплантатов3366Мы провели 4 операции костной пластики по поводу недостаточностиальвеолярного отростка нижней челюсти по толщине.
Во всех случаях мыприменяли технику расщепления альвеолярного отростка с замещениемдефекта костнопластическим материалом. Костнопластические операциипроводили в условиях поликлиники под местной анестезией с премедикацией.В послеоперационном периоде - антибактериальная и противовоспалительнаятерапия, на 9-10 сутки снимали швы. После костной пластики выжидали 4месяца, после чего проводили рентгенологический контроль состояниячелюсти и направляли на следующий этап дентальной имплантации.Всего мы поставили 25 имплантатов, 24 - на нижней челюсти, 1 - наверхней.
Послеоперационных осложнений мы не наблюдали. Имплантатыраскрывали, выдерживая сроки 3 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней(Табл. 2).По истечении сроков остеоинтеграции имплантаты раскрывали,устанавливали формирователи десны, формировали десневую манжетку,после чего пациентов направляли к стоматологу ортопеду для изготовлениявременных пластмассовых коронок на имплантатах. После фиксации коронокпациентынаправлялисьнаэтапортогнатической операции.63компьютерногопланирования3.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
