Диссертация (1140813), страница 8
Текст из файла (страница 8)
По прикусному восковому валику загипсована нижняя челюсть.гипса базиса заменяется ортодонтическим воском.Такая манипуляция необходима для проведения непосредственноймодельной хирургии — перемещения нижней челюсти согласно полученнымрасчетам и клиническим данным. На нижней челюсти химическимкарандашом проводится разметка: на цоколе модели под зубами 3.6, 4.1, 4.6подписывается их формула, далее отмечаются референсные точки — центррежущего края нижнего резца (4.1), передние щечные бугры первых моляров(3.6, 4.6).После этого артикулятор раскрывается и модель нижней челюстипривинчивается на блок Эриксона — металлический куб 8х8х6 см спосадочным местом для винтового крепления модели нижней челюсти.Прикрученная к блоку Эриксона модель помещается на специальные столиксо встроенным штангенциркулем.При вертикальном положении блока Эриксона (модель челюстирасположена вертикально) измеряются исходные показатели положенияреференсных точек на нижней челюсти в вертикальной плоскости (3.6, 4.1,50Рис 32,33.
Измерения в сагиттальной и вертикальной плоскостях.4.6). Измерения по тем же точкам, но при установке блока на заднюю грань— получаем данные в сагиттальной плоскости. При положении блока направой и левой плоскости регистрируем координаты точек в трансверсальнойплоскости (Рис 32, 33).Далеенаоснованииизмеренийиданныхкомпьютерногомоделирования проводим расчеты изменения координат нижней челюсти пореференсным точкам.Модель нижней челюсть помещаются обратно в артикулятор и избыстро твердеющей пластмассы изготавливается хирургический шаблон дляпостановки НЧ во время операции в правильное положение. Таким образоммы пользуемся одним интраоперационным шаблоном.512.7.
Методы хирургических операций.2.7.1. Материалы и методы хирургической операции.Оперативное вмешательство проводили под общим обезболиванием воперационнойстационаракафедрычелюстно-лицевойхирургиииимплантологии ФПКВ НижГМА. Всего мы провели 29 операций (23 - смезиальной окклюзией, 6 - с дистальной окклюзией).Для фиксации фрагментов челюстей мы использовали наборы Synthes,КОНМЕТ (Рис 34, 35).Рис 34,35. Наборы минипластин и минивинтов для фиксации фрагментов челюстейКОНМЕТ и Stryker MID-FACE.Дляосуществленияхирургическогопротоколамы пользовалисьинструментами для операций на мягких и твердых тканях челюстно-лицевойобласти.Хирургическое вмешательство проводится нами в один этап ивключает операцию на НЧ - двустороннюю межкортикальную остеотомиюветвей НЧ и сегментарную остеотомию ВЧ по LeFort I.
Операцию начинали сНЧ, что объясняется возможностью её жесткого позиционирования к ещёнеподвижной ВЧ через хирургический шаблон. Ключевым моментомоперации на НЧ является установка мыщелковых отростков НЧ и остеосинтез.Мы пользовались методом, основанным на эмпирической установке головкинижней челюсти в верхнее и переднее положение в суставной впадине ВНЧС[Bell W.H. Et al., 1980; Сенюк А.Н., 2001] и использовании жесткой52монокортикальной фиксации между фрагментами с использованием 2-хминипластин.Для замещения костных дефектов, помимо аутокости, мы использоваликостнопластический материал Остеопласт К. Для фиксации фрагментовчелюстей мы использовали набор хирургических минипластин Конмет.Описание операции: Двусторонняя сагиттальная остеотомия нижнейчелюсти, сегментарная остеотомия верхней челюсти по LeFort I с постановкойзубных рядов в ортогнатическое соотношение с последующим остеосинтезом.2.7.1.1.Операция на НЧ.Под инфильтрационной анестезией 2% раствором Лидокаина 4 мл (с0,1% раствором адреналина 1:100000) проводили разрез слизистой оболочкидо кости параллельно крыловидно-челюстной складке справа на 1 смкнаружи, длинной 3 см.
Скелетировали угол нижней челюсти, тело нижнейчелюсти до уровня зуба 4.6, ветвь челюсти до основания венечного отростка.Пуговчатым зондом определяли отверстие нижней челюсти. Распаторомотводили и защищали входящий в него сосудисто-нервный пучок. Сиспользованием физиодиспенсера, фиссурным бором намечали линиюостеотомии: реципрокной пилой проводили межкортикальную остеотомиюветви, угла и тела НЧ справа до уровня зуба 4.6. Костным долотом ветвьотделяли от тела. Гемостаз по ходу операции. Рану закрывали марлевымтампоном.Аналогичную операцию выполняли слева. Полностью мобилизовывалитело НЧ с зубами (Рис 36, 37).По переходной складке НЧ в области центральных резцов проводилиразрез слизистой оболочки до кости, скелетировали подбородочный симфиз,костным сверлом в выступающей части симфиза формировалигоризонтальный канал, в него вводили лигатуру, концы лигатуры скручивалимежду собой и загибали в виде крючка на уровне коронок резцов.
Данную53Рис 36. Остеотомирована нижняячелюсть с обеих сторон, сформированоотверстие в области подбородочногосимфиза.Рис 37. Отделение тела нижней челюстиответвей,перемещениееевнеобходимом направлении.Рис 38. Установка зубных рядов вприкусной шаблон.Рис 39. Фиксация фрагментов нижнейчелюсти титановыми минипластинами.лигатуру использовали впоследствии для удобства при позиционированиичелюстей во время остеосинтеза. Рану ушивали.С использованием хирургического шаблона, изготовленного дооперации, нижний зубной ряд сопоставляли с верхним и проводилииммобилизацию нижней челюсти с использованием стальных лигатур черезбрекеты на зубах ВЧ и НЧ (Рис 38). Далее проводили позиционированиемыщелковых отростков к основанию скатов суставных бугорков. Проводилидвусторонний остеосинтез ветвей и тела нижней челюсти с использованиемпрямых минипластин (толщиной 1 мм) и минивинтов (диаметром 2 мм,длинной5,5мм) Конмет(Рис39).
Стальные54лигатурыснимали,контролировали движения НЧ при открывании рта — отсутствие девиации исовпадение НЧ и ВЧ. Гемостаз.2.7.1.2. Операция на ВЧ.Между центральными резцами на 8 мм выше межзубного сосочкаустанавливали минивинт в сагиттальном направлении диаметром 2 мм,длинной 12 мм. Аналогичный винт вводили по центральной линии вносолобный шов.
Далее измеряли расстояния между винтом в носолобномшве и зубами 1.6, 1.1, 2.6 (Рис 40). Под инфильтрационной анестезией 2%раствором Лидокаина 4 мл (с 0,1% раствором адреналина 1:100000) попередней поверхности верхней челюсти справа и слева проводили разрезслизистой оболочки до кости по переходной складке от скуло-альвеолярногогребня на уровне первого моляра до средней линии над центральнымирезцами. Скелетировали переднебоковую поверхность верхней челюсти отскуло-альвеолярного гребня до передней носовой ости.
Сепарацию тканейниже разреза не проводили. Далее ткани отслаивали дистально в направлениибугра ВЧ и крыловидного отростка, за скуло-альвеолярным гребнемотклоняясь вниз. Обнажали апертуру носа за счет аккуратной сепарации покраю грушевидной вырезки и боковой стенки носа ниже нижней носовойраковины.
Слизистая оболочка дна полости носа вместе с надкостницейприподнимались на всю высоту носового гребня верхней челюсти. Связку ипоперечную мышца носа отсекали, скелетировали переднюю носовую ость.Используя реципрокную пилу, проводили остеотомию от бугра ВЧ вперед кгрушевидному краю на 5 мм выше корней зубов.
Долотом в переднезаднемнаправлении отделяли боковые стенки носа, специальным остеотомом дляносовой перегородки отделяли хрящевую перегородку от костной по днуполости носа, также специальным изогнутым долотом отделяли бугры ВЧсправа и слева от крыловидных отростков клиновидной кости. Сиспользованием фиссурного бора намечали линии сегментации ВЧ междузубами 1.2-1.1 и 2.1-2.2.55Рис 40. Измерение расстояния междувинтом в носолобном шве и зубами1.6, 1.1, 2.6.Рис 41. Скелетированапереднебоковая поверхностьверхней челюсти от скулоальвеолярного гребня до переднейносовой остиПальцевым нажатием ВЧ смещали вниз, отделяли от основания имобилизовали (Рис 42). Сохраняли небные сосудисто-нервные пучки, которыетакже выделяли и мобилизовывали.
Фиссурным бором проводили 2парасагиттальные линии остеотомии на всю длину неба, поперечнуюостеотомию на твердом небе за боковыми резцами. Формировали 4 сегмента(2 с боковыми зубами, 1 центральный с резцами и 1 на твердом небе) (Рис 43).Зубосодержащие сегменты мобилизовывали (Рис 44). Зубные ряды соединялимежду собой и иммобилизовывали с использованием стальных лигатур черезРис 42. Пальцевым нажатием ВЧсмещена вниз, отделена от основанияи мобилизованаРис 43. Сформированы 4 сегмента (2с боковыми зубами, 1 центральный срезцами и 1 на твердом небе).56Рис 45. Проведен остеосинтез ВЧ сиспользованиемчетырёхLобразных минипластин.Рис 44. Зубосодержащие сегментымобилизованы.брекеты на зубах ВЧ и НЧ. Проводили остеосинтез ВЧ с использованиемчетырёх L-образных минипластин (толщиной 1 мм) и минивинтов (диаметром2 мм, длинной 5,5 мм) Конмет (Рис 45). Гемостаз.Раны на ВЧ и НЧ обрабатывали раствором хлоргексидина 0.05%,ушивали непрерывными швами Prolen 4.0.На НЧ устанавливали резиновые выпускники.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
