Диссертация (1140813), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В современных условиях благодаря созданию новойаппаратуры,инструментария,остеопластическихконсервированныхматериалов и разработки высокотехнологичных оперативных методовлечения восстановительная и реконструктивная хирургия челюстно-лицевойобласти получила значительное развитие (Сысолятин П.Г., 1993-2007;Неробеев А.И. 2001; Рогинский В.В., 2007; Кулаков A.A., 1999-2014;Айрапетян А.Л., Сукиасян Н.М., 2013; Алиев С.Э., 2013; Вербо Е.В., 2013;).Важным вопросом является создание четкого алгоритма совокупныхдействий врачей ортодонта, хирурга стоматолога, челюстно-лицевого хирургаи ортопеда стоматолога.
Отсутствие данных на эту тему послужилооснованием к проведению нашей работы.Быстрое развитие ортогнатической хирургии связано с растущиминтересом пластических хирургов к этой области медицины. За последниенесколько десятилетий существенно расширен арсенал возможностейоперативного исправления лицевых деформаций за счет примененияортогнатических операций. Они объединили методы пластических операцийна мягких тканях лица (ринопластика, блефаропластика, гениопластика,липосакция в области лица, пластика губ) с ортогнатической хирургией, чтооказало положительное влияние на конечные результаты лечения пациентов(Сенюк А.Н., 2003).Несмотря на большое количество работ, посвященных хирургическомуисправлению челюстно-лицевых деформаций, вопрос качества лечения ипрофилактики осложнений и рецидивов остается открытым до настоящеговремени (Сукачев В.А.,1984; Arnett G.W., Tamborello J.A.,1990; Bell W.H.,Proffit W.R., White R.P.,1980; Joos U.
,1999;Benoist M.,1988;MervilleL.C.,1989; Gateno J, Miloro M, Hendler BH,1993; Leonard M.S.,1976; RotskoffKS, Herbosa EG, Villa P,1991; Luhr H.G.,1988; Epker BN, Wylie G.A.,1986;29Heffez L., Marsik J., Bressman J.,1987; Yagami K, Nagumo M.,1996; NickersonJ.W.,1996; Zecca J.J., Esser R.J., Cnossen J.,1978; Hiatt W.R., Schelkun P.M.,Moore D.L.,1988; Lindqvist C, Soderholm A.L.,1988; Luhr HG, KubeinMeesenburg D, Schwestka-Polly R.,1991; Raveh J, Vuillemin T, Ladrach K, SutterF.,1988 ; Bettega G., Dessenne V., Clinquin P.,1996 ). Часто отдаленныйрезультат лечения не соответствует ожиданием врачей, несмотря на идеальнопроведенное планирование и ортодонтическую подготовку. Это могут бытьпроблемы ВНЧС, рецидивы в области верхней челюсти.Ортодонтическая патология, осложненная частичной потерей зубов,требует отдельного подхода в диагностике и лечении.
Оптимизация протоколалечения таких больных поможет добиваться стойкого результата ибезрецидивного течения. Для этого необходима четкая алгоритмизация всегокомплекса лечебных мероприятий от первичной диагностики до плановыхнаблюдений в отдаленном послеоперационном периоде. Созданию подобногоалгоритма и посвящена данная работа.30Глава 2. Материал и методы исследования.2.1 Общая характеристика пациентов, критерии отбора.В данной работе мы исследовали группы пациентов со скелетнымиформами дистальной и мезиальной окклюзии, осложненными частичнойпотерей зубов.
Исследование проводилось на базе кафедры челюстно-лицевойхирургии и имплантологии ФПКВ НижГМА. Нами было проведенообследование и комплексное лечение 23-х пациентов с диагнозом скелетнаяформа мезиальной окклюзии, осложненной частичной потерей зубов и 6пациентов с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии, осложненнойчастичной потерей зубов. Возраст пациентов был от 25-ти до 46-ти лет. Изних с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии было 6 пациентов (3мужчин, 3 женщин), скелетная форма мезиальной окклюзии – 23 пациента (13мужчин, 10 женщин) (табл.
1).Таблица №1. Распределение пациентов по типу нарушения окклюзии.25-30 лет31-40 лет41-46 летмжмжмжСкелетнаяформамезиальнойокклюзии42762223Скелетнаяформадистальнойокклюзии1121-16Всего:5397232931Всего:2.2 Материал и методы клинического обследования.2.2.1. Клинический осмотр.Первичный осмотр и клиническое обследование проводили в условияхполиклиникиПервичныйспомощьюосмотрстандартногопроводилистоматологическогоколлегиальноврачаминабора.ортодонтом,стоматологом ортопедом, стоматологом хирургом и челюстно-лицевымхирургом. В ходе первичного осмотра проводили клинический осмотр лица,оценивали состояние зубных рядов, соотношение челюстей, ВНЧС.Клинический осмотр лица проводили при естественном положенииголовы в центральном соотношении при первичном контакте зубов ирасслабленном положении.
Для этого мы использовали восковой шаблон. Приосмотре лица в фас отмечали вертикальные размеры лица, положение среднихлиний, уровни лица, его контуры.Осмотр лица проводили в трех плоскостях, что позволяет провестинаиболее полную диагностику и составить трехмерный план лечения.Ограничиваться только анализом фотографий мы не рекомендуем, так как онине дают полной картины клинической ситуации.При обследовании ВНЧС проводили пальпацию сустава в двухположениях в процессе выполнения четырех движений нижней челюсти.Оценивали объем движений, смещение челюсти при движении, боли придвижениях, суставные шумы (треск, щелчок). Пациента просили открыть рот,сместить нижнюю челюсть вправо, влево и вперед, при этом проводядвустороннюю наружную пальпацию в области суставов.
Затем те жедвижения оценивали путем передней пальпации, поместив мизинцы внаружный слуховой проход. После осмотра ВНЧС также оценивали состояниемышц головы и шеи для выявления мышечной боли.Осмотр полости рта включал в себя несколько аспектов. Оценка мягкихтканей полости рта: состояние пародонта, слизистой губ и щеки, чтонемаловажно, размер, положение и активность языка.32Для полноты оценки состояния зубов и зубных рядов мы изготавливалигипсовые модели. Мы обращали внимание на общее состояние зубов, адентиюи ее класс, наличие крупных пломб, эндодонтически леченных зубов, коронок,мостовидных протезов. Среди ортодонтических показателей выделялисоотношение моляров и клыков с обеих сторон, состояние средних линийзубныхрядов,вертикальноеисагиттальноерезцовоеперекрытие,перекрестную окклюзию, скученность или тремы, состояние кривой Шпее.После клинического осмотра мы проводили общую беседу с пациентом,в ходе которой обсуждали план предполагаемого лечения. Получивпредварительное согласие пациента, мы назначали комплекс дополнительныхдиагностических мероприятий.2.2.2.
Клиническая фотография.Клиническаяфотографияявляетсяобязательнымметодомортогнатической диагностики. Мы использовали фотокамеру Canon EOS 5 Dс круговой световой системой Doctorseyes. Фотографию делали принепрямом освещении, используя монохромный фон. Пациент долженсмотреть прямо перед собой, голова в естественном положении, прицентральном соотношении челюстей и первичном контакте зубов.Фотосъемку проводили в следующих ракурсах:1.Лицо в покое.2.Лицо с улыбкой.3.В три четверти слева (в покое и с улыбкой).4.В три четверти справа (в покое и с улыбкой).5.В профиль слева (в покое и с улыбкой).6.В профиль справа (в покое и с улыбкой).7.Окклюзия во фронтальном отделе.8.Окклюзия сбоку с обеих сторон.9.Окклюзионная поверхность зубных рядов (рис 1-7).33Рис 1-5.
Лицо в различных положениях.Рис 6-7. Зубные ряды вид спереди и сбоку.2.3. Материал и методы рентгенологического обследования.Рентгенологическаядиагностикапроводиласьприпомощиоборудования рентгенологического отделения поликлиники НижГМА, и набазе МЛПУ «Городская клиническая больница №39».2.3.1. ОртопантомографияОртопантомографию(рис 8) проводили при помощиортопантомографаOrthophosXG 3d.Широкаядоступность,простота и дешевизна данногоисследования,относительноатакжеРис 8.
Ортопантомограмма пациента наэтапе планирования хирургического этапа.небольшая34лучевая нагрузка позволяют проводить его на каждом этапе лечения: доначалалечения,послепроведенногоортодонтическоголеченияиинтеграции дентальных имплантатов, после ортогнатической операции,через 1 год после проведенной операции.На каждом из этапов мы преследовали определенные цели:До начала лечения - выявляли очаги хронической инфекции, наличиеобразованийкостиипериапикальныхтканей,атакженаличиедистопированных и ретенированных зубов.На предоперационном этапе после проведения ортодонтическойподготовки и дентальной имплантации оценивали состояние зубных рядов иустановленных дентальных имплантатов, интеграцию имплантатов, наличиевоспалительных явлений вокруг них.
В случае проводимого ранее удалениядистопированныхзубов,оценивалисостояниекостнойтканивпослеоперационной области.В послеоперационном этапе оценивали состояние кости там, гдепроходили линии остеотомии, а также состояние титановых минипластин,микровинтов, дентальных имплантатов и кости вокруг них.2.3.2. ТелерентгенографияТелерентгенографию проводили в прямой и боковой проекциях, чтобыоценитьстепеньсмещениячелюстей во всех измерениях(рис 9,10). Это исследованиепроводилипараллельноортопантомографией,еслисоднако,ортопантомограммаиспользовалась для того чтобыоценитьРис 9-10.
Телерентгенограмма в прямой и боковойпроекции.35состояниеоколозубныхчелюстныхзубов,тканейкостей,тоинателерентгенограммах мы выявляли соотношение челюстей, их положениеотносительно друг друга, выраженность наклона зубов, положение височнонижнечелюстногосустава.Собственно,цефалометрическийанализчелюстей проводился на оцифрованных телерентгенограммах. Именнопоэтому целесообразно проводить это исследование на всех этапах лечения:с целью первичной диагностики перед началом лечения, для оценкидинамики перемещений зубных рядов после проведенной ортодонтическойподготовки в предоперационном периоде и соотношения челюстей послеортогнатической операции.С целью оценки изменения динамических показателей, а такжекачествапроведенноголечения,рентгенологическийконтрольсиспользованием ТРГ в прямой и боковой проекциях, а также ОПТГпроводили через 6 месяцев после ортогнатической операции, через 1 годпосле операции и раз в год последующие 3 года.2.3.3.Компьютерная томографияКомпьютерную томографию проводили на томографе Toshiba Aquilion32 на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №39».
Данный видисследования мы проводили после окончания этапа ортодонтическойподготовки перед дентальной имплантацией.Компьютернаятомографияявляетсянеотъемлемойчастьюпланирования лечения. С помощью КТ мы оценивали состояние и тип кости,ее объемы в области предстоящей дентальной имплантации с целью подбораоптимальной толщины и длинны имплантата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
