Диссертация (1140813), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Временноепротезирование на имплантатах на этапе подготовки к ортогнатическойоперации имеет крайне важное значение, так как на этапе модельной хирургииизготовление качественного интраоперационного шаблона возможно толькопри наличии непрерывности зубных рядов, а во время ортогнатическойоперации необходимо спозиционировать зубосодержащие сегменты верхней109челюсти в состояние центральной окклюзии, что также невозможно приотсутствии зубов.Планирование ортогнатической операции осуществляли при помощипрограммыDolphin11.Даннаяпрограммапозволяетпроизводитьмоделирование перемещения контуров челюстей и фиксировать перемещениезаданных точек. В работе использовали методику расчетов по МакНамару.Оценивали положение франкфуртской горизонтали (Po-Or), носовогоперпендикуляра, изменение положений точек A и Pg, к носовомуперпендикуляру, изменения показателей абсолютных длин верхней (Co-A) инижней (Co-Gn) челюстей и челюстного дифференциала. Также визуальнопроизводилась оценка перемещения контуров лица и планируемогоэстетического результата.Для изготовления интраоперационного прикусного шаблона дляпозиционированиячелюстей,фиксировалиизмененияположенияреференсных точек и переносили данные на этап модельной хирургии.
Дляэтого использовали артикулятор SAM III, блок Эриксона, штангенциркуль.Ортогнатические операции проводили под наркозом в один этап.Сначала производили двустороннюю сагиттальную остеотомию нижнейчелюсти. При помощи изготовленного хирургического шаблона нижнийзубной ряд сопоставляли с верхним и проводили иммобилизацию нижнейчелюсти с использованием стальных лигатур через брекеты на зубах ВЧ и НЧ.У пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии перемещениенижней челюсти осуществляли вперед, при мезиальной - назад.
Далее позиционирование мыщелковых отростков к основанию скатов суставныхбугорков. После установки всех структур в правильные положения двусторонний остеосинтез ветвей и тела нижней челюсти с использованиемпрямых минипластин (толщиной 1 мм) и минивинтов (диаметром 2 мм,длинной 5,5 мм) Конмет.Затем следовала операция на верхней челюсти - остеотомия по ЛеФор Iс последующим фрагментированием на 4 фрагмента - 2 с боковыми зубами, 1110центральный с резцами и 1 на твердом небе. Мобилизация зубосодержащихсегментов. Иммобилизация зубных рядов в состоянии центральной окклюзиис использованием стальных лигатур через брекеты на зубах ВЧ и НЧ.Остеосинтез ВЧ челюсти с использованием четырёх L-образных минипластин(толщиной 1 мм) и минивинтов (диаметром 2 мм, длинной 5,5 мм) Конмет.Всего мы провели 29 ортогнатических операций по вышеописаннойметодике 23 - пациентам с диагнозом скелетная форма мезиальной окклюзии,6 - пациентам с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии. Вближайшем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная ипротивовоспалительная терапия.
Пациенты находились в стационаре.Проводились ежедневные осмотры и перевязки. на 7-10-е сутки снимали швы.В ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали осложнениев виде парестезии нижнелуночкового нерва у 2-х пациентов с дистальнойокклюзией и у 3-х пациентов с мезиальной окклюзией. В этих случаях мыдобавляли курс медикаментозного лечения. Дальнейшее наблюдение за этимипациентами показало положительную динамику. Только у одного пациентачерез 1 год после операции сохранялись явления неврита, однако он отмечалсущественное улучшение состояния, сокращение площади и появлениечувствительности в онемевшем участке.У 2-х пациентов в ближайшем послеоперационном периоде мыотмечали боль при пальпации ВНЧС.
Дальнейшее наблюдение за этимипациентами выявило положительную динамику. При осмотре через 1 месяц ичерез 1 год после операции ни один из них не предъявлял жалоб на боль вобласти ВНЧС. Также мы не наблюдали этих симптомов и у другихпациентов.Послеоперационное ортодонтическое ведение осуществлялось от 1месяца до года.
После окончания послеоперационного ортодонтическогоэтапаизготавливалипостоянныеметаллокерамическиеимплантатах.111коронкинаОценка полученных результатов и динамики изменений показателейпроводили при помощи клинических осмотров и фотографии, ТРГ в прямой ибоковой проекциях, обработанных в программе Dolphin 11.При контрольном осмотре через 1 месяц после операции, мы снималимежчелюстную тягу.
На этом этапе можно объективно оценить состояниезубных рядов и окклюзии. Во всех случаях после снятия эластической тягимы наблюдали множественный фиссурно-бугорковый контакт. Такжепроводили рентгенологическое обследование в виде ортопантомографии сцелью определения состояния области остеотомии, состояния дентальныхимплантатов. При клиническом осмотре мы оценивали общее состояниепациента, выявляли наличие жалоб на боль в области верхней и нижнейчелюстей, ВНЧС, наличие воспалительных явлений в области дентальныхимплантатов титановых минипластин и остеосинтеза.
Мы не наблюдали никлинических ни рентгенологических признаков воспалительных явлений вобластиместостеотомии,дентальныхимплантатовититановыхминипластин.После снятия эластической тяги мы наблюдали боль в области ВНЧСпри открывании рта у 9-ти пациентов. Всем пациентам назначалсядополнительныхкурспротивовоспалительнаяфизиотерапиитерапия.ВнаобластьВНЧС,дальнейшемпациентыотмечалиположительную динамику.Послеснятияэластическойтягиужеможноприступатькпротезированию на имплантатах. Сроки протезирования должны бытьсогласованысврачомортодонтомизависятотвремениснятияортодонтической аппаратуры. Постоянное протезирование на имплантатахосуществлялось в сроки от 2-х до 6-ти месяцев.Через 6 месяцев мы проводили оценку состояния референсных точек,для чего мы делали ТРГ в прямой и боковой проекциях, снимкиоцифровывали, калибровали и открывали с помощью программы DolphinImages.
Также на этом этапе проводили клиническую фотографию.112Мы проводили оценку состояния референсных значений по методикеМакНамара, так как она является наиболее простой и понятной дляклинициста и объективно показывает те изменения, которые происходят впроцессе лечения. Мы оценивали показатели передней нижней высоты лица(SNA-Me), отношение точки Pg к носовому перпендикуляру, отношение точкиА к носовому перпендикуляру, абсолютные длины верхней и нижнейчелюстей, и челюстной дифференциал. Так как абсолютные длины челюстейпоказатели строго индивидуальные, объективным показателем соотношениячелюстей является челюстной дифференциал.
Полученные данные мысравнивали с таблицей МакНамара средненормальных значений абсолютныхдлин верхней и нижней челюстей и нижней передней высоты лица.На этом сроке происходит остеоинтеграция остеотомированныхфрагментов и можно провести первичную оценку наличия или отсутствиярецидивов.Послеоперационные рецидивы скелетных форм дизокклюзий возможныпоследующимнаправлениям.Придистальнойокклюзиивпослеоперационном периоде возможно смещение нижней челюсти кзади поддействием мышечной тяги. В этой связи возможно образование бугорковобугоркового контакта на жевательных зубах и отсутствие контакта на резцах.Придистальной окклюзиимышечнаятяга нанижнейчелюстивпослеоперационном периоде отсутствует, поэтому изменения положениянижней челюсти не возникает.
Крайне важным моментом является возможноесмещение альвеолярных частей верхней челюсти в трансверзальномнаправлении.Следует особо отметить, что методика операции на верхней челюсти сее фрагментированием на 4 части предотвращает риск развития рецидива наверхней челюсти в трансверзальном направлении, так как расширение ееразмеров происходит не за счет дистракции, а за счет остеотомии и установкизубов в центральное соотношение происходит намного проще.113Исходя из вышесказанного, дентальная имплантация у даннойкатегории больных является крайне важным этапом лечения, потому какинтраоперационная постановка зубов в состояние центральной окклюзии сиспользованием шаблона, последующее ведение в течение месяца сэластической тягой и, что самое важное, период после снятия эластическойтяги возможны только при наличии полноценных зубных рядов.
Поэтомунеобходима слаженная работа ортодонта, хирурга-стоматолога, ортопедастоматолога как на дооперационном этапе, так и в период после операции.Оценкасостоянияокклюзионныхсоотношенийиположенияреференсных точек дала следующие результаты:У пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии через 6 месяцевпосле операции мы не наблюдали признаков рецидива ни в одном случае.Показатели всех референсных значений были в пределах индивидуальнорассчитанной нормы. Положения точек А и Pg относительно носовогоперпендикуляра по сравнению с расчетными дооперационными показателямине отмечалось. Клинически во всех случаях мы отмечали наличие фиссурнобугоркового контакта, т.е.
смещения зубных рядов на верхней челюсти втрансверзальном направлении не происходило, что говорит об относительнойстабильности полученного результата. Признаков воспаления в областификсации титановых минипластин мы не наблюдали ни в одном из случаев.У пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии оценкасостояния проходила по тем же параметрам, как и у пациентов с мезиальнойокклюзией. У всех 6-ти пациентов мы отмечали стабильное положениереференсных значений в пределах индивидуально рассчитанной нормы, чтосоответствовало запланированным изменениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
