Диссертация (1140813), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В случае с дистальной окклюзией признаком рецидива можетслужить смещение точки Pg относительно носового перпендикуляра кзади,уменьшение абсолютной длины нижней челюсти, снижение показателейчелюстногодифференциала.возникновениидизокклюзииКлиническивоэтофронтальномможетвыражатьсявотделе,формированиибугорково-бугоркового контакта на жевательных зубах.Через полгода после операции мы ожидаемо зафиксировали изменениепоказателей челюстного дифференциала, передненижней высоты лица,69положенияверхнейперпендикулярадоинижнейцифрчелюстейиндивидуальноотносительнорассчитаннойносовогонормыизапланированных значений.Следует отметить, что у некоторых пациентов после снятияэластической тяги через 1 месяц после операции может быть затрудненноеоткрывание рта и боль в области ВНЧС при открывании рта. Это связано сдлительной иммобилизацией сустава.
Как уже говорилось, пациенты должнысоблюдать ряд рекомендаций относительно разработки ВНЧС, такженазначается медикаментозная и физиотерапия для протекции ВНЧС. В случаеже, если через полгода после операции сохраняется боль в области ВНЧС,затрудненное открывание рта, нарушение экскурсии головок сустава, этоможет говорить о неправильном интраоперационном позиционированииВНЧС или о рецидивном смещении челюстей. Ни в одном из случаев мы ненаблюдали признаков патологических изменений в области ВНЧС, что наданном этапе оценки уже может говорить о качестве проведенногопланирования и исполнения перемещения челюстей.Таблица 5.Оценка проведенного лечения в ближайший и отдаленные сроки послеортогнатической операции.ИзменениеположенияреференсныхточекотносительноиндивидуальнойнормыБоль вобластиВНЧСНаличиемножественногофиссурнобугорковогоконтактаНаличиепатологическихизменений вобластиимплантатовВоспалительныйпроцесс в зонеостеосинтезаНаличиепризнаковневританижнечелюстногонерва♂-0--03♀-1--03Через 6месяцев послеоперации♂00-002♀00-002Через 1 годпослеоперации♂003000♀003010Ближайшийпериод70Оценка состояния дентальных имплантатов проводилась нами спомощью клинического осмотра и ОПТГ.
При клиническом осмотреоценивали состояние слизистой оболочки в проекции установленныхимплантатов, наличие патологической подвижности имплантатов, а такжеподвижность металлокерамических конструкций на имплантатах. На ОПТГмы обращали внимание на состояние костной ткани в области шеекимплантатов, наличие патологических костных карманов или треугольнойрезорбции кости. Ни в одном из случаев мы не обнаружили патологическихизменений в области установленных имплантатов.У 4-х пациентов сохранялись явления парестезии, однако динамику онипоказывали положительную, отмечая сокращение площади онемения ивосстановления чувствительности в виде покалывания онемевших участков(Табл 5).3.6.3. Оценка состояния через 1 год после операции.Контрольные осмотры через 1 год после операции включали в себяклинический осмотр и фотографию, ОПТГ и ТРГ в прямой и боковойпроекции.Мы не наблюдали жалоб на боль в области ВНЧС ни у одного пациента.Один пациент предъявлял жалобы на боль в области установленнойминипластины на верхней челюсти.
Клинически определялась незначительнаягиперемия и отек слизистой оболочки в области установленной минипластиныво фронтальном отделе верхней челюсти, а также свищевой ход с небольшимколичеством гнойного отделяемого. На рентгенограмме была резорбциякостной ткани вокруг одного из минивинтов.
В условиях поликлиники подместной анестезией проведено удаление минипластины, ревизия очагавоспаления, иссечение свищевого хода, ушивание раны наглухо. Во времяоперации по удалению минипластины мы отмечали наличие консолидациикостных фрагментов верхней челюсти. Послеоперационных осложнений ненаблюдали и указанные жалобы вскоре исчезли (Табл. 5).71Всем 6-ти пациентам проведено постоянное протезирование на имплантатах.Мы не выявили клинических и рентгенологических признаков резорбциикостной ткани в области имплантатов ни у одного пациента. Состояниепротезов на имплантатах косвенно указывает на состояние положениячелюстей, так как смещение челюстей могут приводить к изменениюокклюзии и появлению суперконтактов на протезах, ввиду того, что протезына имплантатах, как известно, не имеют микроподвижности и не могутадаптивно смещаться вслед за перемещением челюстей. Соответственнорецидивы патологии окклюзии будут приводить к расцементировке протезовили сколам керамики, а также возникновению патологических карманов вобласти имплантата.При контрольном осмотре через 1 год после операции мы отметилиследующие изменения: у 1 пациента все показатели остались неизменными, у5-ти пациентов мы отметили незначительные изменения абсолютной длиннынижнейчелюстидифференциалаи,икакследствие,положенияточкиизменениеPgцифротносительночелюстногоносовогоперпендикуляра.
Однако, все эти показатели оставались в пределахиндивидуальной нормы, рассчитанной по методике МакНамара. Клиническимы не наблюдали дизокклюзии фронтальных зубов, состояние фиссурнобугоркового контакта было удовлетворительным (Табл. 5).Планируя ортогнатическое лечение, мы опирались на индивидуальныепоказатели нормы: челюстной дифференциал, отношение точек A и Pg кносовому перпендикуляру. Изменение этих показателей в процессе нашеголечения отражают эффективность проведенных мероприятий, а такжеявляются критерием оценки наличия или отсутствия рецидивов.
Полученныевходекомпьютерногопланированияцифрыизмененияположенияреференсных значений фиксируются и используются при изготовленииинтраоперационного прикусного шаблона и определяют ход непосредственнооперации. Их оценка в ближайшем послеоперационном периоде отражает72качество проведенной операции и соответствие полученных результатовпланируемым изменениям.В отдаленном послеоперационном периоде, после проведенногоортодонтического и ортопедического лечения мы уже оцениваем не толькоположение точек А и Pg относительно носового перпендикуляра (которыеимеют конкретные цифровые значения), но и состояние фиссурнобугоркового контакта и ВНЧС.
Эти параметры отражают состояниезубочелюстной системы в целом. Отсутствие жалоб на боль в области ВНЧС,множественный фиссурно-бугорковый контакт, без суперконтактов, безвоспалительных явлений в области установленных имплантатов, отсутствиесмещенияотдельныхзубовпозволяютобъективноговоритьосбалансированном распределении жевательной нагрузки и о полноценномфункционировании жевательного аппарата. Положение же референсных точекявляется больше эстетическим параметром, однако их состояние неразрывносвязано и непосредственно влияет на функциональные параметры.Такимобразом,комплекснымоценкамероприятиемпослеоперационногоивключаетвсебяпериодаявляетсяклиническоеирентгенологическое обследование, клиническую фотографию, а также, чтонемаловажно, опрос пациента. Лечение можно признать успешным толькоесли все показатели, и объективные, и субъективные, укладываются в пределыиндивидуальной нормы, а пациент при этом полностью удовлетворен своимвнешним видом.73Клинический пример №1Пациентка Х 1977 г.р.
поступила на лечение на кафедру челюстнолицевойхирургиииимплантологииФПКВНижГМА.Жалобы при поступлении: На отсутствие зубов на нижней челюсти,невозможность пережевывания пищи, эстетическую неудовлетворенностьвнешним видом.Пациенткаобследованаклинически,рентгенологически,консультирована врачом ортодонтом, челюстно-лицевым хирургом иортопедом стоматологом. После комплексного обследования был поставленРис 48,49. Фото пациентки до начала лечения.Рис 50. Ортопантомограмма пациентки до начала лечения.следующий диагноз: скелетная форма дистальной окклюзии, нормальное74положение верхней челюсти, нижняя микрогнатия, частичное отсутствиезубов 1.8; 1.5; 2.4; 2.5; 2.8; 3.8; 3.7; 3.6; 3.5; 4,5; 4.6; 4.7; 4.8, (Рис 48 - 50).На основании проведенных исследований был составлен план лечения:• операция расщепления альвеолярной части нижней челюсти справа иустановка имплантатов на нижнюю и верхнюю челюсть слева;• дентальная имплантация справа;• временное протезирование на имплантатах;• установка брекет-системы и ортодонтическая подготовка;• компьютерное моделирование и модельная хирургия;• ортогнатическая операция;• послеоперационная реабилитация;• постоянное протезирование на имплантатах.На первом этапе мы произвели костную пластику в областиотсутствующих 4.5, 4.6, 4.7 и установку трех дентальных имплантатов вобласти 1.5 и на нижней челюсти слева (Рис 51).Через 4 месяца рентгенологически оценивали состояние имплантатов иобласти костной пластики.
Затем дополнительно установили одинимплантат на нижней челюсти слева и, оценив визуально сформированнуюкость, три имплантата на нижней челюсти справа (Рис 52).Рис 51. Ортопантомограмма после первогоэтапа имплантации и костной пластики.Рис 52. Установленыимплантаты на нижнейчелюсти справа.Этап имплантации и костной пластики прошел по намеченному планубез осложнений.
По завершении сроков остеоинтеграции имплантатов,75проведен рентгенологический контроль, оценка состояния зубных рядов иимплантатов(Рис53).Имплантатыинтегрированы,признаковвоспалительных осложнений нет. Далее приступили к этапу подготовки кортогнатической операции.Рис 53. Ортопантомограмма пациентки наэтапе подготовки к операции.Рис 55. Верхняя челюсть на этапеподготовки к операции.Рис 54. Окклюзия, вид сбоку, послеустановки временных коронок.Рис 56. Нижняя челюсть на этапеподготовки к операции.Имплантаты были раскрыты. После формирования десны сняты оттиски сверхней и нижней челюстей. В лаборатории изготовлены временные коронки,на имплантатах зафиксированы абатменты, на которых зафиксированывременные коронки.
Далее была произведена установка брекет-системы.Ортодонтическая подготовка продолжалась 3 месяца. В ходе подготовкипроизведена нормализация наклона верхних и нижних резцов (Рис 54, 55, 56,57, 58).76Рис 58. Вид в профиль дооперации.Рис 57. Вид в фас дооперации.После окончания ортодонтической подготовки пациентка поступилана этап дальнейшей предоперационной подготовки.Рис 60. ТРГ пациентки вбоковой проекции послеокончанияэтапапредоперационнойподготовки.Рис 59. ТРГ пациентки впрямой после окончанияэтапапредоперационнойподготовки.77На этом этапе сделали ТРГ в прямой и боковой проекциях (Рис 59, 60),снимки оцифрованы, и импортированы в программу Dolphin 11, калиброваны.Были расставлены точки референсных значений, произведено перемещениеконтуров верхней и нижней челюстей (Рис 61, 62).Данные, полученные при компьютерном моделировании были перенесенына гипсовые модели после чего проведен этап хирургии моделей.Рис 61.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
