Диссертация (1140811), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В большинстве случаев для установки винтов требуются разрезыкожи менее 1 см, для установки спиц разрезы кожи не требуются вовсе. При этомбольшинство авторов предоставляют пациентам возможность активных движенийв суставах стопы и голеностопном суставе уже со вторых суток после операциибез опоры на нее при ходьбе, в отличие от аппаратных техник лечения.В 2001 году B.J. Sangeorzan и J.R. Ringler представили серию из 36 случаевчрескожной репозиции языковидных переломов по методу Essex-Lopresti иостеосинтеза винтами. Репозиция выполнялась через проколы менее 1 см иконтролировалась при помощи ЭОП.
Из 36 случаев, наблюдаемых в среднем 2года, не было отмечено случаев инфекции или вторичного смещения, а артродезпонадобился только одному пациенту [127]. В 2010 году S. Rammelt и H. Zwipp30опубликовали результаты лечения 61 пациента с переломами 2 типа по Sanders,которым выполнена чрескожная репозиция и остеосинтез винтами. Авторыотмечаютвозможностьанатомичноговосстановления,каксуставнойповерхности, так и бугра пяточной кости, отсутствие инфекционных осложненийи высокие показатели по шкале функциональных исходов AOFAS (в среднем 90,7баллов) [117]. В своей последующей публикации в 2012 году они дополнилирепозиционные приемы артроскопическим контролем подтаранного сустава длявизуализации восстановления суставной поверхности пяточной кости [98]. T.Schepers (2007), T.
Tomesen (2011), и S.V. Vroome (2013) представили результатылечения всех типов переломов пяточных костей по Sanders методом перкутаннойрепозиции и фиксации согласно алгоритму Forgon и Zadravecz, предложенному в1983 году [65] и основанному на применении трехточечной дистракции вспециальном аппарате. Авторы исследований получили схожие результаты вотношении функции (отличные и хорошие результаты по шкале AOFAS от 68%до 73%). При этом, несмотря на репозицию через проколы, частотаинфекционных осложнений составила по 12,8% (за исключением S.V.
Vroome(2,4%)), а глубоких нагноений 2,8 – 7,7% (S.V. Vroome – 0%). Ни в одной из работне было информации о качестве достигнутой репозиции на основании данныхкомпьютерной томографии [59, 116, 141]. Похожий алгоритм введения винтовиспользовали А.А. Подсонный и соавт. (2011), и получили хорошие результатылечения [24]. В 2013 году M. Arastu и соавторы представили серию из 31пациента, которым выполнена миниинвазивная репозиция через минидоступ кподтаранному суставу, заполнение костного дефекта фосфатом кальция иостеосинтез пяточной кости спицами. Частота инфекционных осложненийоказалась низкой (1 случай), однако авторы отметили среднее уменьшение углаБелера после операции на 18,7 град и среднее вторичное укорочение на 4,7 мм[40].
В 2013 году A.W. Hammond и B.D. Crist представили результаты лечения 17пациентов с отягощенным анамнезом в виде сахарного диабета, открытогохарактера перелома и длительного стажа курения. Пациентам была проведенаперкутанная репозиция и остеосинтез винтами, после чего не было отмечено ни31одного инфекционного осложнения. В то же время, у 4 пациентов отмеченовторичное смещение в виде снижения высоты суставной площадки [77].
В 2013году S. Khumar и соавторы представили рандомизированное проспективноеисследование, в котором сравнили частоту инфекционных проблем у пациентовпосле чрескожного и открытого (через расширенный L-образный доступ)остеосинтеза пяточных костей. В исследование включили пациентов с 45 (по 22и 23 перелома в группах) переломами со II по IV типов по Sanders. В результателечения ни одного осложнения в группе чрескожной фиксации не получено.
Вгруппе открытой репозиции частота проблем заживления раны составила 30,4%.Частота глубокой инфекции была 13,0%. Функциональные результаты ивозможность вернуться на работу были выше в группе чрескожной фиксации[121]. В 2013 году Г.Ш. Голубев и А.В. Дубинский опубликовали результатылечения 39 пациентов по различным методикам: чрескожная репозиция иостеосинтез винтами, накостный остеосинтез, а также комбинированныйостеосинтез спицами и аппаратом Илизарова.
Некроз кожи отмечен у 11 из 15пациентов с накостным остеосинтезом и у 1 из 11 пациентов с остеосинтезомвинтами. У пациентов с комбинированной методикой остеосинтеза спицами иаппаратом в 5 случаях из 9 возник сухой некроз в области послеоперационнойраны и в 5 случаях воспаление чрескостных элементов аппарата. Лучшиефункциональные исходы по шкале FAOS через год после операции былиполучены в группе остеосинтеза винтами (92 балла против 56-60 баллов в другихгруппах) [10]. В 2014 году K.J. Wallin с соавторами провели систематическийобзор публикаций, посвященных чрескожной репозиции и фиксации пяточныхкостей. Из 11 исследований, опубликованных за 2000-2012 годы, в 9исследованиях отсутствовала информация о типах переломов по Sanders,величине угла Белера, балл по шкале AOFAS, частоте артродеза подтаранногосустава или пациенты не прошли 2-летний промежуток наблюдения.
Многиеисследования были в виде экспертного мнения или демонстрации клиническогослучая, а также были ретроспективными. Из 2 проспективных качественныхисследований авторы сделали вывод о хороших функциональных результатах32(средний бал AOFAS – 88,5) и низкой частоте артродезирования после этихопераций. Среди осложнений были отмечены лишь случаи поверхностнойинфекции и дискомфорт в области выступающих головок винтов, что требует ихудаления [63]. В 2013 году М.Е.
Купитман и соавторы опубликовали результатылечения 72 пациентов с переломами пяточной кости различными методами,включая консервативное лечение, открытый накостный остеосинтез, чрескожнуюрепозицию и остеосинтез винтами и спицами, а также остеосинтез аппаратомИлизарова. Авторы отметили необходимость иммобилизации у ряда пациентовпосле миниинвазивного остеосинтеза спицами и винтами и указывают нанеобходимостьпоискаконструкций,позволяющихдостигнутьвысокойстабильности при сохранении возможности чрескожной репозиции и установкиметаллофиксатора.
В целом авторы сделали вывод о превосходстве оперативныхметодов над консервативным лечением (38-44 балла по FAOS против 59-62баллов) [26]. В 2010 J.D. Nelson и соавторы сравнили биомеханическуюстабильность после применения винтов и пластин на модели остеотомированнойтрупной кости.
Авторы не получили разницы в стабильности и выступили заиспользование винтов в качестве фиксирующих конструкций [45].Таким образом, в руках большинства авторов чрескожная репозиция иостеосинтез спицами или винтами позволяют снизить частоту инфекционныхосложнений и добиться хорошей функции стопы.
Нельзя обойти вниманием тотфакт, что некоторые специалисты указывают на проблемы со стабильностьюфиксации. В их работах присутствуют данные об умеренном вторичномсмещении или о необходимости иммобилизации стопы после операции.Неудовлетворенность этими аспектами послужила причиной для разработкиновых конструкций для миниинвазивной фиксации отломков пяточной кости.Средиперспективныхнаправленийостеосинтезавыделяетсяостеосинтезштифтом.Внутрикостный остеосинтез пяточной кости штифтом – относительноновый вариант миниинвазивной фиксации отломков пяточной кости. К июлю332016 года нам удалось найти в системах Pubmed, Springerlink и Elibrary всего 15работ, посвященных этому методу остеосинтеза.Известно, что еще до появления официнальных конструкций пяточныхштифтов Глухов Д.В.
и Челноков А.Н. применяли для остеосинтеза пяточнойкости различные вручную модифицированные металлоконструкции для другихсегментов скелета. Среди них фигурировали реконструктивные пластины,которые авторы вводили внутрикостно и блокировали винтами, а такжепроксимальныеотделыбольшеберцовыхштифтов,содержащиебольшоеколичество отверстий для брокирующих винтов. Авторы отметили при этомвозможность достижения хорошего качества репозиции и стабильной фиксации ивитогепредложилисвойвариантвнутрикостногопяточногоштифта,запатентовав его в 2012 году [23, 74].
В 2010 году появились первыеофицинальныеверсиивнутрикостныхблокируемыхпяточныхштифтов,разработанных H. Zwipp и M. Pompach, а также M. Goldzak. В 2012 в материалахконгресса «Osteosynthese international 2012» опубликованы первые результатыиспользования этих конструкций. Сразу два коллектива авторов представили свойпервый опыт в миниинвазивной репозиции и остеосинтезе штифтом припереломах пяточных костей. Техника репозиции и остеосинтеза отличалась.
M.Goldzak и соавторы использовали методику чрескожной репозиции и штифт сдвухточечной фиксацией, соединяющий пяточный бугор и заднюю суставнуюплощадку. Метод подразумевал рассверливание туннеля в пяточной кости,служившего одновременно для репозиции суставной площадки и заведенияштифта [73, 129]. M. Pompach и H. Zwipp использовали латеральный доступ кподтаранному суставу для репозиции, а штифт заводился из отдельных проколовкожи. Конструкция при этом подразумевала принцип трехточечной фиксации(бугор пяточной кости, задняя суставная площадка, передний отросток) подобнопяточным пластинам [145]. В 2012 году M.
Goldzak с соавторами опубликовалиподробное описание техники миниинвазивного оперативного вмешательства сприменением пяточного штифта calcanail (FHorhto, Франция) [74]. В 2014 годутот жеавторскийколлектив опубликовал результаты биомеханического34тестированиястабильностиштифтаcalcanailипластинысугловойстабильностью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
