Диссертация (1140811), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В сравнении двух серий пациентов (24 и26 пациентов) авторы получили тенденцию к большему количеству раневыхосложнений в группе расширенного доступа (15,38% против 4,2%), хотя ни уодного пациента в обеих сериях не было глубокой инфекции.
Также отмеченатенденция к лучшим функциональным исходам по шкале AOFAS в группеминидоступа (66% отличных и хороших результатов против 84%) [89].Аналогичные результаты получили авторские коллективы Yeo J-H. и A.J. Kline,проведшие аналогичные по дизайну ретроспективные исследования [100, 151], атакже A. Basile, выполнившие исследование с проспективным дизайном [41], и S.Xia,выполнившиерандомизированноеконтролируемоеисследованиепосравнению накостного остеосинтеза пластинами из двух вышеописанных25доступов [106]. Та же тенденция прослеживается в исследованиях Z.Wu исоавторов, применивших похожую тактику остеосинтеза через минидоступ,дополненную латеральной компрессией пяточной кости при помощи болтовстяжек, и сравнивших ее с традиционным накостным остеосинтезом черезрасширенныйлатеральныйL-образныйдоступ.Авторыпредставиливпечатляющую выборку из 329 пациентов с 383 переломами.
Среди пациентов,которым выполняли накостный остеосинтез через расширенный латеральныйдоступ, проблемы заживления раны имели место в 11,76%, в том числе 1,8%случаев глубокой инфекции. В то же время, у пациентов, которым выполнялиостеосинтез через латеральный доступ к подтаранному суставу, раневыеосложнениябылилишьв1,88%безслучаевглубокойинфекции.Функциональные результаты по шкале AOFAS существенно не отличались ибыли в целом хорошими [67].На основании вышеописанных данных можно заключить, что уменьшениеразмера доступа в этой ситуации позволяет уменьшить частоту инфекционныхосложнений без ущерба для качества репозиции и последующей функции.Несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы, в большинствеисследований отмечается тенденция к лучшим функциональным исходам послеприменениямалогодоступа.И,темнеменее,проблемзаживленияпослеоперационной раны не получается избежать даже при использовании малогоразреза.
Соответственно, следующим шагом на пути уменьшения количествапослеоперационных раневых осложнений являются чрескожные техники, неподразумевающие доступа к подтаранному суставу для визуального контролярепозиции.Сущностьчрескожнойрепозициииостеосинтеза заключаетсяввосстановлении формы пяточной кости и конгруэнтности поврежденнойсуставной площадки через маленькие разрезы кожи (от 0,5 до 1 см). При этомминимизируется риск краевых некрозов кожи, а частота инфекционныхосложнений снижается. Эта сторона миниинвазивной репозиции и остеосинтезаявляется очень привлекательной и вдохновляет многих исследователей развивать26эти методики.
Основные проблемы, выходящие на первый план, - это устранениесмещения отломков пяточной кости без освобождения их от мягких тканей,достижениекачественнойрепозициибезнепосредственноговизуальногоконтроля и достижение стабильной фиксации без увеличения доступа дляустановки фиксирующих конструкций.Проблема мобильности отломков, как правило, решается за счет короткогопредоперационного срока (операция проводится не позднее первых 10 дней) [95,117, 125, 141].
Смещение отломков до образования рубцовой ткани и организациисгустков крови устраняется достаточно легко [101]. При этом, в условиях малыхразрезов, ранний посттравматический отек не представляет опасностии неявляется поводом для откладывания операции [59].Последовательность действий при открытой репозиции, предложенная H.Zwippв 1988 году [152] актуальна и для перкутанной репозиции. Однакозакрытый характер репозиции при сохранении высоких требований к ее качествупривел к разработке ряда специальных приемов манипуляции отломками.Предложенный в 30-х годах метод репозиции языковидных переломов H.Westhues [147], детально описанный P. Essex-Lopresti [62] и модифицированныйP.
Tornetta [143], широко применяется и в настоящее время. Альтернативой этомуприему, особенно, в случаях вдавленных переломов, стал подъем заднейсуставной площадки при помощи импактора, заведенного с подошвеннойповерхности или с нижней границы латеральной поверхности пятки [95, 21]. Вряде публикаций также фигурирует прием, при котором суставная площадкаподнимается элеватором сзади через линию языковидного перелома или фрезевоеотверстие[20].Квышеописаннымдобавилисьприемыдистракции,осуществляемые и при помощи мануальной тракции [95], но чаще с применениемтракционных устройств [20, 21, 59, 101], а также приемы бокового сдавленияпяточной кости руками, костными щипцами или специальными тисками дляустранениязазорамеждусуставнымифрагментамиипредотвращениявыпячивания латеральной стенки и, как следствие, импиджмент-синдрома [21].27Эти способы, их модификации и сочетания позволяют через проколы кожиустранить большинство вариантов смещения отломков пяточной кости.Визуализация в случае чрескожной репозиции осуществляется посредствоммобильных рентгенографических аппаратов (преимущественно электроннооптических преобразователей (ЭОП)).
Развитие качественной и удобноймобильной рентгенографии расширило показания к применению миниинвазивныхтехник репозиции и остеосинтеза пяточной кости [125]. Интраоперационнаярентгенография в боковой, аксиальной проекциях, а также специальныхпроекциях Canale и Broden (10, 20, 30 и 40 градусов) позволяет достаточно точнооценить положение отломков пяточной кости во время выполнения репозиции[101, 117].Таким образом, две вышеописанные проблемы чрескожной репозиции иостеосинтеза можно считать практически решенными.
Что же касается способаостеосинтеза, то длительное время его варианты сводились к фиксации спицамиили винтами, а также аппаратами внешней фиксации, в том числе на основеаппарата Илизарова.Особыми свойствами в чрескожной репозиции и фиксации отломковпяточной кости, в том числе и на поздних сроках, обладает метод чрескостногоостеосинтеза по Илизарову и его модификации.
Благодаря возможностиприложения большого усилия, а также постепенного увеличения силы дистракциии возможности осуществлять ее длительно, аппараты Илизарова позволяютустранять грубые смещения пяточной кости на значительных сроках, еслисращение еще не состоялось. Метод сохраняет свою популярность в основном натерритории постсоветского пространства.В 1984 году И.В. Фишкин предложил конструкцию аппарата, позволяющегопроизводить репозицию и фиксацию пяточной кости без обездвиживанияголеностопного сустава. Фиксация в аппарате была рассчитана на 6 недель, послечего аппарат снимался. В исследовании 78 пациентов с 84 переломами пяточныхкостейавторыполучилихорошиерезультатыв53,3%случаев,удовлетворительные - в 37,7%, а плохие – в 9% [33].
В 2005 году V.Gupta и28соавторы опубликовали случай лечения билатеральных открытых переломоваппаратом Илизарова. Имело место транзиторное воспаление вокруг спиц. Врезультате у пациента не было боли, объем движений в голеностопных суставахне пострадал. Балл по шкале AOFAS составил всего 49 [144]. В 2006 году Е.А.Шлаганов и соавторы представили ранние результаты лечения 170 пациентовметодом чрескостного остеосинтеза по Илизарову и отдаленные результатылечения у 60 из них, оцененные по собственной системе оценки. В результате всеранние результаты признаны хорошими.
В отдаленном периоде хорошиерезультаты получены у 73,4% пациентов, удовлетворительные – у 26,6%,неудовлетворительных не было [18]. В 2009 году A.M. Ali и соавторыпредставили результаты лечения 25 пациентов с различными по классификацииSanders переломами. Срок наблюдения составил не менее 2 лет для каждогопациента.
У большинства отмечена инфекция вокруг чрескостных элементов, ноне констатировано ни одного случая глубокой инфекции. Функциональныерезультаты по AOFAS составили в среднем 68 баллов (от 48 до 92), причем вслучаях переломов 2 типа по Sanders 90% результатов лечения были хорошими иотличными [39]. В том же году И.И. Гаврилов представил наблюдение 163пациентов с переломами пяточной кости, 100 из которых лечились методамигипсовой иммобилизации и скелетного вытяжения, а 54 пациента методомчрескостного остеосинтеза по Илизарову. Авторы пользовались собственнойсистемой оценки исходов, по результатам которой получили значительно лучшиефункциональные исходы в группе лечения аппаратом (70% положительныхрезультатов против 30% и 40%) [9].
В 2010 году А.В. Копысова и соавторы ванализе лечения 9 пациентов, которым выполнен остеосинтез аппаратомИлизарова, отметили неудовлетворительные исходы у 4 из 9 пациентов. Причем,у 3 сращение не было достигнуто [27]. В 2014 году М.Е. Купитман и соавторыпредложили свой вариант малого внешнего аппарата для остеосинтеза пяточнойкости, действующего по принципу напряженных спиц.
В представленнойавторами серии пациентов из 44 человек поверхностная спицевая инфекция29возникла лишь у одного (2,2%), остеомиелит также у одного (2,2%). Выявлен 1случай вторичного смещения. [17]Вподавляющембольшинствепубликацийнатемучрескостногоостеосинтеза пяточных костей репозиция заключается преимущественно внизведении пяточного бугра, а информация о способе и качестве репозициивнутрисуставныхфрагментов,котораяпредставляетсяважнымаспектомсовременной хирургии повреждений пяточной кости, отсутствует [9, 17, 18, 21,26, 27, 31, 34, 39]. Единственным источником, найденным нами, где фигурируетинформация о точной репозиции задней суставной площадки и ее остеосинтезевинтом встречается в работе М.Е. Купитмана в 2013 году [3].
Также в маломколичестве публикаций имеется информация по количеству инфекционныхосложнений. Практически все компоновки аппарата Илизарова для леченияпереломовпяточнойкостидостаточногромоздки,иммобилизируютголеностопный сустав, суставы стопы и создают значимое нарушение комфорта исоциальной адаптации для пациента во время лечения [26]. Возможно, поэтомуболее широкое распространение в мире получили другие методики чрескожногоостеосинтеза пяточной кости, а именно, остеосинтез винтами или спицами.Достоинством этих способов фиксации переломов пяточной кости послечрескожной репозиции является малый хирургический доступ для установкиконструкций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
