Диссертация (1140811), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Работы этого коллективаотличаются методологической грамотностью, длительными сроками наблюдения,оценкой, как морфологических исходов операции, так и функциональных исходовлечения. В 1992 году R.W.Sanders и соавторы представили серию из 132пациентов с переломами пяточной кости. Авторы отметили, что у пациентов спереломами 2 типа (раскол задней суставной поверхности на 2 фрагмента) чащедостигаласьанатомичнаярепозиция(86%)инаблюдалисьлучшиефункциональные исходы (73% хороших и отличных результатов по шкалеMaryland foot score (MFS)) и редко требовался подтаранный артродез (13%случаев). В группе с переломами 3 типа (раскол суставной поверхности на 3фрагмента) анатомичная репозиция достигалась в 60% случаев, функциональныеисходы были хорошими и отличными в 70% случаев, а подтаранный артродезтребовался в 23% случаев.
Хуже были исходы в группе пациентов с переломами 4типа (раскол суставной поверхности на 4 и более фрагментов): анатомичнаярепозиция не была достигнута ни у одного, хороший функциональный исходполучен лишь у 1 из 11. Важным выводом исследования явилось также то, чтоанатомичная репозиция не была гарантией хорошего исхода, так как большаячасть артродезов выполнялась на фоне предшествующей анатомичной репозицииотломков [109]. Многие последующие публикации на тему открытой репозиции инакостного остеосинтеза пяточной кости (L.A. Crosby and T.C.
Fitzgibbons [57],K.S. Song и соавторы [119], D.B. Thordarson и соавторы [140], R.T. Laughlin исоавторы [83], P. Tornetta [142], E. LeTournel [86], K.S. Leung [87]) былианалогичны по дизайну, использовали аналогичный диагностический, лечебныйалгоритмы и те же шкалы оценки результатов. Результаты подтверждали выводы21Sanders. В 2004 году H. Zwipp и соавторы представили 453 случая накостногоостеосинтеза через расширенный латеральный доступ по S.K.
Benirschke,выполненных за период с 1993 по 2003. 194 пациента были опрошены по шкалеd’Aubigné-Score через 5 лет после операции. 88% результатов оценены какхорошие и отличные и лишь 12% как неудовлетворительные и плохие [50]. В 2014году R.W. Sanders и соавторы опубликовали результаты долгосрочногонаблюдения за 108 пациентами на протяжении от 10 до 20 лет, в которомподтвердили прогностические способности своей классификации, а также выводыо худших функциональных исходах и более частой необходимости подтаранногоартродеза (47% против 18%) в группе пациентов с переломами 3 типа в сравнениис пациентами с переломами 2 типа [110]. В 2008 году Федосов А.П. применилоткрытую репозицию и накостный остеосинтез пяточной кости в качествеведущего метода лечения смещенных внутрисуставных переломов пяточнойкости. В результате анализа функциональных исходов лечения выявлено 56,2%хороших функциональных исходов по шкале AOFAS в группе накостногоостеосинтеза против 0% и 12,5% в группах функционального лечения и гипсовойиммобилизации [32].
В 2015 году Г.В. Коробушкин в диссертационномисследовании представил результаты лечения 134 вдавленных переломовпяточной кости, из которых 54 лечились консервативно, 30 выполнена открытаярепозиция и остеосинтез пластинами без угловой стабильности винтов, а 50 –открытая репозиция и остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов.Функциональные результаты по шкале AOFAS оказались значительно лучше вгруппе остеосинтеза пластинами сугловой стабильностью (72% хорошихфункциональных результатов), а также в группе накостного остеосинтезапластинами без угловой стабильности в сравнении с консервативным лечением(54,3% хороших результатов против 44,4%) [15].Несмотря на хорошие результаты в руках апологетов метода, ряд авторовуказывают на проблемы, связанные с некротическими и гнойно-воспалительнымиосложнениями в области послеоперационной раны. Анатомические особенностикровоснабжения заднего отдела стопы, а также малый массив мягких тканей в22области стопы, плохая подвижность кожных лоскутов при необходимостиукрытия раны, особенности хирургического доступа обуславливают относительночастые краевые некрозы в области послеоперационной раны с последующимвоспалением, обнажением металлофиксаторов и присоединением инфекции.Частота подобных осложнений колеблется от 1,8% до 29,3% [2, 15, 32, 44, 61, 64,88,104,118,150].Случаиинфекционныхосложнений,требующиехирургического лечения, составляют от 0 до 20% [10, 26, 38, 44, 50, 64, 88, 100].S.K.
Benirschke и P.A. Kramer в анализе серии из 341 пациента говорят только обосложнениях, требующих хирургического вмешательства, частота которыхсоставила лишь 1,8% среди пациентов с закрытыми повреждениями [44].Напротив, H.Zwipp с соавт., проанализировав 453 случая накостного остеосинтезаза 10-летний период, говорят о 6,7% пациентов с краевыми некрозами, 4,7% - сэвакуацией послеоперационной гематомы, 4,3% - с инфекцией мягких тканей и2,2% - с костной инфекцией [50].
Описаны случаи ампутаций после развитияглубокой инфекции после остеосинтеза пяточной кости [61, 103]Так как уменьшение размеров доступа логично приводит к уменьшениюколичества осложнений, некоторые авторы предложили при открытой репозициии накостном остеосинтезе применять доступ к подтаранному суставу вместоклассического L-образного доступа без изменения методик репозиции ификсации. Изогнутый латеральный доступ к подтаранному суставу, описанный I.Palmer в 1948 году, был возрожден в 1993 году в виде модифицированногопрямого доступа (не более 5 см длиной) J.R. Stephenson. Из 22 пациентов впредставленной им серии у 17 (77,3%) были достигнуты хорошие результаты.Краевые некрозы без развития инфекции наблюдались у 6 пациентов (27%) [133].В 2000 году N.A.
Ebraheim с соавторами опубликовали результаты лечения 99пациентов со 106 переломами с использованием латерального доступа кподтаранному суставу и остеосинтеза спицами. В результате авторы получили85,5% хороших и отличных исходов по шкале AOFAS и 8,5% инфекционныхосложнений, среди которых был только 1 случай глубокой инфекции (0,9%) [130].В 2003 году T. Kurozumi с соавторами опубликовал серию из 67 пациентов с23различнымитипамивнутрисуставныхпереломов,укоторыхпримениллатеральный доступ к подтаранному суставу и остеосинтез винтами илипластинами ¼ трубки. Из 67 пациентов степень отличной и хорошей репозицииприсвоена 59 пациентам (88,0%), из которых при оценке функциональныхрезультатов только один предъявлял жалобы на боли при ходьбе. 62 пациента(92,5%) продемонстрировали хорошие функциональные исходы.
Осложненийзаживления послеоперационной раны у пациентов не было. Отличные и хорошиерезультаты по критериям Laasonen имели место в 92,5% случаев [58]. В том жегоду A. Gupta опубликовал результаты применения аналогичной тактики у 32пациентов, среди которых имел место 1 случай неудовлетворительной репозициии 1 случай краевого некроза [139]. В 2005 году W.B. Wiley и соавторыопубликовали серию из 73 пациентов с 77 переломами, у которых применендугообразный латеральный («улыбающийся») доступ к подтаранному суставу иостеосинтез пластинами.
В результате авторы наблюдали проблемы заживленияраны в 17% случаев, из которых был 1 случай (1%) глубокой инфекции. Крометого, в 8% имело место повреждение n. suralis [131]. В 2012 A. Meraj и соавторыпредставили серию из 20 пациентов с 25 переломами, у которых применилианалогичный доступ, выполнив при этом остеосинтез винтами. Авторы ненаблюдали ни одного инфекционного осложнения. При этом функциональныерезультаты в виде баллов по шкале Maryland foot score составили 95 из 100 дляпереломов 2 типа по Sanders и 91 из 100 для 3 типа [97].
Аналогичную техникуостеосинтеза с аналогичными исходами применили A. Abdelazeem и соавторы,получив 1 осложнение у 33 пациентов в виде поверхностного нагноения (3%)[134]. В 2012 году T. Nosewicz с соавторами представили серию из 21 пациента, укоторых использовали минидоступ к подтаранному суставу для выполнениярепозиции суставной площадки и установки минипластины. Дополнительновыполняли перкутанный остеосинтез винтами.
Отмечено 14% краевых некрозовбез случаев нагноения [102]. Хорошие результаты накостного остеосинтезаспециальной пластиной через доступ к подтаранному суставу опубликовали S.Xia и соавторы, представив в 2013 году серию из 38 пациентов (40 переломов) без24осложнений заживления послеоперационной раны и с отличными и хорошимиисходами по AOFAS в 95 % случаев [36]. В 2015 году T. Zhang и соавторыопубликовали серию из 31 пациента с открытыми переломами пяточных костей изначимымповреждениемкожипомедиальнойповерхности.Авторыиспользовали латеральный доступ к подтаранному суставу для остеосинтезапяточной кости в первые сутки, применяя остеосинтез, как винтами, так ипластинами.
Несмотря на открытый характер переломов, из 31 пациента глубокаяинфекция имела место лишь у одного пациента, что потребовало выполненияампутации. При остальных осложнениях (их частота составила 25,8%),представленных в основном поверхностными и глубокими некрозами кожи,местного лечения послеоперационной раны было достаточно для заживления [99].В том же году N.
Rawicki с соавторами представили публикацию о высокойчастоте глубокой послеоперационной инфекции на фоне применения доступа кподтаранному суставу и остеосинтеза винтами. Это осложнение имело место у 3из 17 пациентов (11,7%) [79].Одними из первых сравнение результатов использования латеральногодоступа к подтаранному суставу и расширенного L-образного доступа выполнилиM.Weber с соавторами в 2008 году. Расширенный доступ всегда сочетался снакостным остеосинтезом, а минидоступ с накостным остеосинтезом иливнутрикостным остеосинтезом винтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
