Диссертация (1140811), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Кроме того, авторы также подтвердилиее прогностическую ценность на тех же сроках. Однако классификация Sandersполучила большее распространение, что можно связать с ее простотойотносительно классификации Zwipp.15Таким образом, к настоящему времени в распоряжении врачей имеютсяхорошие и проверенные инструменты для диагностики и классификациипереломов пяточных костей, на основании которых можно выстроить алгоритмыпо лечению этой патологии и оценить прогноз после лечения.1.2.2 Современные варианты лечения переломов пяточной кости.Традиционно подходы к лечению пяточной кости можно подразделить наконсервативное лечение и оперативное. Оба варианта сохраняют своюпопулярность и в настоящее время.
Несмотря на значительные техническиедостижениявобластипроизводстватравматологическихимплантовиинструментов, а также средств непрямой визуализации на травматологическихоперациях (ЭОП, 3D ЭОП и даже интраоперационная КТ), вопрос выгодахоперативного лечения переломов пяточной кости не является закрытым и внастоящее время. Простота и дешевизна, а также отсутствие послеоперационныхосложнений и осложнений анестезии при консервативном лечении, являютсяценными преимуществами этого подхода. Интерес к консервативному лечениюподдерживается также и тем, что в настоящее время исследователями со всегомира не предоставлены доказательства высокого уровня о преимуществеоперативного подхода, а существующая информация противоречива.С другой стороны, апологеты оперативного лечения указывают на важностьвосстановления анатомии заднего отдела стопы, аргументируя это случаямивозникновения грубых деформаций после некоторых переломов пяточной кости,импиджмент-синдрома малоберцовых сухожилий и подтаранного артроза сболевым синдромом.
Спор между сторонниками различных подходов к лечениюпереломов пяточной кости продолжается более 70 лет, и точка в нем до сих пор непоставлена.Одним из основных аргументов сторонников консервативного леченияявляется отсутствие послеоперационных осложнений при выборе этой тактики.Учитывая сложность лечения ран в области заднего отдела стопы на фоне16перелома пяточной кости, осложнения после остеосинтеза действительно могутсущественно ухудшить исход лечения, поставив перед врачом и пациентом нетолько проблемы хронической боли и нарушения формы стопы и походки, но ипроблему хронического остеомиелита и грозящей ампутации. Кроме того, поданным ряда авторов результаты консервативного лечения не выглядят стольудручающими.В 1984 году J.Z.
Polo и соавторы доложили о хороших результатах у 76%пациентов, проходивших консервативное лечение (с ранней мобилизациейсуставов и без иммобилизации стопы). При этом две трети пациентов достиглимаксимума восстановления к 2 годам после травмы, а у 24% восстановлениепродолжалось до 6 лет [138]. В 1990 L.A. Crosby и T. Fitzgibbons, а позже в 1994году H.B. Kitaoka, проанализировав случаи консервативного лечения, остались,напротив, недовольны результатами, констатировав функциональные нарушения,в т.ч. нарушение походки [56, 60]. В 2008 H.Y.
Wong продемонстрировал сериюиз 44 пациентов, которых лечили консервативно. Пациенты с внесуставнымипереломами имели лучшие функциональные исходы, чем с внутрисуставными(98,2 балла против 88,8), однако обе группы продемонстрировали хорошеевосстановление и быстрый возврат к работе [149]. В 2011 году V. Gurkan и соавт.опубликовали серию из 64 пациентов с переломами 4 типа по Sanders, которыхлечили консервативно.
Результаты по шкале AOFAS через 2 года и более былипосредственными (в среднем 70 баллов из 100) [91].обществотравматологоврандомизированногоопубликоваломногоцентровогоВ 2002 г. Канадскоеитогиисследования, впроспективногокоторомсравниларезультаты консервативного лечения 262 переломов пяточных костей срезультатами оперативного лечения 249 переломов пяточных костей.
Переломыклассифицировались по Sanders. Оперативное лечение выполнялось всеминаиболее распространенными способами: открытая репозиция и накостныйостеосинтез, чрескожная репозиция и остеосинтез винтами или спицами. 73 %пациентов отслеживали на протяжении не менее 2 лет (3 года в среднем). Оценкапроводилась по шкалам ВАШ (визуальная аналоговая шкала) и SF-36 (short form1736). В результате выявлены достоверно лучшие результаты оперативного леченияв группах молодых пациентов, пациентов с физически легким характером работы,пациентов с менее тяжелыми повреждениями (на основании измерений углаБелера) и пациентов с анатомичной репозицией отломков.
Без разделенияпациентовпогруппамстатистическидостоверногоразличиямеждуконсервативным и оперативным лечением не выявили. В то же время пациентам вгруппе консервативного лечения в 5,5 раз чаще требовался артродез подтаранногосустава [108]. В 2008 году А.П. Федосов в ходе исследования на 136 пациентах спереломамипяточныхкостейсравнилрезультатыконсервативногоиоперативного лечения. При консервативном лечении применяли как лечение сгипсовой иммобилизацией в течение 2 месяцев, так и функциональное лечениебез иммобилизации стопы и с ранней разработкой движений в суставах стопы.
Врезультате выявлено, что при консервативном подходе функциональное лечениепревосходило лечение с иммобилизацией стопы. В среднем показатели шкалыAOFAS были выше на 10 баллов, если иммобилизацию не применяли. Присравнении же результатов консервативного и оперативного подхода, выявлено,что в группе открытой репозиции и накостного остеосинтеза показателисущественно лучше, чем у тех, кому операцию не выполняли [32].
В 2009 годуC.S. Radnay с соавторами опубликовали результаты когортного исследования, вкотором сравнили исходы в 2 группах пациентов с выполненным подтараннымартродезом. Первую группу составили 34 пациента (36 переломов), которымранее была выполнена открытая репозиция и накостный остеосинтез, вторую - 40пациентов(45переломов),перенесшихподтаранныйартродезпослеконсервативного лечения. Среднее время наблюдения было более 60 месяцев.Отмечена тенденция к меньшему количеству послеоперационных осложнений идостоверно лучшие (p<0,001) функциональные исходы в группе, где проводилсяартродез in situ после выполненного ранее остеосинтеза [122].
Аналогичноеисследование с использование целого ряда шкал оценки исходов провели H.Thermann и соавторы в 1999 году, также получив лучшие исходы в группепациентов, которым ранее выполнили остеосинтез [135]. В 2012 году A. Basile18опубликовали результаты оперативного лечения переломов пяточной кости,продемонстрировав связь между степенью остаточного смещения (величина углаБелера и внутрисуставное смещение) и фукнциональными исходами.
В ихисследовании качество репозиции имело большее влияние на исходы, чем типперелома по Sanders [42]. В 2013 году J. Bruce и A. Sutherland представилиметаанализ, проведенный на основании 4 исследований (602 пациента),сравнивающих консервативное и оперативное лечение. Отмечено, что во многихисследованиях были методологические нарушения. Авторы не обнаружилистатистически значимой разницы в качестве жизни, выраженности боли, ночастота подтаранного артродеза в группе консервативного лечения былазначительно выше (16,9% против 3,4%) [48].
Аналогичный вывод был сделанпосле метаанализа, выполненного N. Jiang и соавторами [137]. В 2013 году AgrenP.H. с соавторами представили результаты проспективного рандомизированногомультицентровогоисследования,вкоторомсравнилирезультатыконсервативного лечения 40 пациентов и оперативного лечения 42 пациентов.Исследователи не получили статистически достоверной разницы в исходах впромежутке до 8 лет после операции, однако отметили тенденцию к меньшейвыраженности подтаранного артроза у прооперированных (снижение риска на41%) и лучшим функциональным исходам в промежутке между 8 и 12 годамипосле лечения (обследованы 56 пациентов из 82) [112].
В 2015 году Г.В.Коробушкин в диссертационном исследовании представил результаты лечения312 пациентов с переломами пяточной кости. Автор сделал вывод опревосходстве оперативного лечения над консервативным, что выражалось встатистически достоверном улучшении исходов по результатам обследования пошкалам АОFAS, FFI и SF-36 [15].
В 2015 году D. Griffin и соавторы представилирандомизированное исследование, в которое вошел 151 пациент. 73 из нихвыполнили хирургическое лечение (открытая репозиция и накостная фиксация) а78 лечили консервативно. Авторы продемонстрировали отсутствие различий вфункциональных исходах на протяжении первых 2 лет и не рекомендовали вдальнейшем оперативное лечение переломов пяточной кости [111].
Статья19вызвала множество отзывов, указывающих на тактические, методологическиеошибки [50, 41]. Таким образом, несмотря на продолжающийся спор и отсутствиев настоящее время доказательств высокого уровня, говорящих в пользуоперативного лечения, консервативное лечение явно не является вариантом,который удовлетворяет и врачей, и пациентов. Нарушения походки, худшаяфункция на ранних сроках, настораживающая частота выполнения подтаранногоартродеза и техническая сложность его выполнения требуют продолжения поискарешений для пациентов с переломами пяточной кости [15, 48, 107, 108, 122, 135].Руководствуясь этой необходимостью, хирурги и производители медицинскогооборудованияпродолжаютсовершенствоватьметодыиматериалыдляоперативного лечения этой патологии.В настоящее время можно выделить два основных направления воперативном лечении переломов пяточной кости: открытая репозиция инакостный остеосинтез и различные миниинвазивные техники репозиции иостеосинтеза.Так как пяточная кость имеет сложную трехмерную структуру, а требованиякеевосстановлениювысокие,многиехирургипредпочитаютпрямуювизуализацию за счет выполнения большого доступа.
Родоначальником открытойрепозиции можно считать I. Palmer, описавшего в 1948 году методику открытойрепозиции через доступ к подтаранному суставу и удержание фрагментовпяточной кости за счет установки костного трансплантата [114]. Большой вклад вразвитие этого направления принадлежит P. Essex-Lopresti, который считал, чтокаждый смещенный вдавленный перелом пяточной кости является показанием коткрытой репозиции и фиксации [62]. В последующем хирургический доступ былмодифицирован рядом авторов [95], а также внедрен расширенный L-образныйдоступ, предложенный S.K. Benirshke [43] который, в том числе в модификацииD.
Seligson [76], применяется в настоящее время большинством хирургов,предпочитающих открытую репозицию и накостный остеосинтез в лечениипереломовпяточныхкостей.Другиеоперативныедоступы,которыхнасчитывается не менее 15, применяются реже [93, 95]. Главными аргументами в20пользу использования данного доступа считаются качественная репозиция заднейсуставной площадки под контролем глаза, а также устранение выпячиваниялатеральной стенки пяточной кости, возникающего при переломе [58, 75, 103].Известный апологет открытой репозиции и накостного остеосинтеза R.W.Sanders, представил с соавторами ряд публикаций с 1992 по 2014 годы сбольшими сериями пациентов, прошедшими оперативное лечение в видеоткрытой репозиции и накостного остеосинтеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
