Диссертация (1140811), страница 2
Текст из файла (страница 2)
История вопроса и современное состояние проблемылечения переломов пяточной кости1.1Историческая справкаС переломами пяточной кости человеческая цивилизация встретиласьдавно. Описания антропологических препаратов древних людей и упоминанияданной патологии в работах ученых и врачей древних цивилизаций подтверждаютэтот тезис. Однако именно 20-й век вывел проблему на новый уровень.Индустриализация, высотное строительство и скоростные виды транспортасущественно увеличили частоту встречаемости этой патологии.
Длительнаянетрудоспособность и долгосрочные, а зачастую пожизненные последствия этихтравм перевели проблему в социальную и экономическую плоскости. Передтравматологами остро встала задача усовершенствования методов лечения ивозвращения этих пациентов к прежней активности.Принято считать, что первым упоминанием перелома пяточной кости влитературе было описание J-F. Malgaigne, сделанное в 1843 году [72, 92]. Однакодо развития рентгенографии в 90-х годах XIX века, эти повреждения обычно недиагностировались [46, 54, 84]. В 1908 году F.J. Cottonвпервые предложилметодику закрытой репозиции ("реимпакции") пяточной кости при помощи ударамолотком по выпирающей латеральной стенке, однако вскоре разочаровался вэтом способе лечения, как неэффективном, и отказался от него [54, 55].
Рядавторов (R. LeRiche, C. Lenormant) в 20-30-х годах 20 века представили сериипациентов, прошедших хирургическое лечение, заключавшееся в открытойрепозиции и фиксации винтами или костным трансплантатом [3, 62, 84, 85], что,впрочем, не переломило общую тенденцию к консервативному лечению иприменению закрытых техник репозиции при помощи тракции и "реимпакции"молотком.В 30-40-х годах 20 века предложены техники первичного и отсроченногоартродеза.
Существовали сторонники как тройного артродеза (артродеза10подтаранного, таранно-ладьевидного и ладьевидно-кубовидного суставов (H.R.Conn) [53]), так и изолированного подтаранного артродеза (W.E. Gallie) [68].В 50-е годы в работах H. Westhues [147] и W. Gissane [71] впервыепоявляется описание чрескожной репозиции переломов пяточной кости. P. EssexLopresti предложил классификацию переломов пяточной кости, разделив их наязыковидные и вдавленные. Благодаря его публикациям, в которых былидетально описаны методики чрескожной репозиции языковидных переломов иоткрытой репозиции вдавленных переломов, оперативные методы лечениянабрали популярность и стали широко известными [62].Несмотря на описанные разработки, артродезирование суставов стопылидировало среди операций, проводимых по поводу переломов пяточной кости,что можно связать с простотой их исполнения [125].В связи с этим,последующая оценка отдаленных результатов лечения, проведенная W.R.N.Linsay и F.P.
Dewar, показала превосходство консервативного лечения в планедолгосрочных исходов [90]. Как следствие, консервативное лечение в период 6070–х годов ХХ века снова возобладало над оперативным [37, 51, 66, 82, 96, 115].В СССР на смену традиционно применяемому консервативному лечениюгипсовой иммобилизацией и лечению при помощи скелетного вытяжения,описанному L.
Bohler в 1937 году [5] и развитому А. В. Капланом [13] и В. В.Ключевским [14] приходит метод чрескостного внеочагового остеосинтеза,распространившийся в том числе и на лечение переломов пяточной кости.Создано множество компоновок внешних аппаратов, начиная от аппарата К.П.Кузнецова 1978 года, фиксирующегося на гипсовой повязке [16], и продолжаяцелым рядом вариаций на основе аппарата Г.А. Илизарова [19] а такжесамостоятельных конструкций (П.С. Бессмертный, В.М. Сергеев, И.В. Фишкин)[1, 7, 29, 33].В80-егодыотмеченозначительноеразвитиерентгенографии,компьютерной томографии, антибактериальной профилактики и анестезии, чтодало развитие новому витку хирургии повреждений скелета [126].
Присохранении хирургических принципов и доступов, разработанных ранее, стала11возможна более стабильная фиксация при применении пластин с угловойстабильностью и блокированных штифтов. Интраоперационная рентгенография ирентгеноскопия при помощи электронно-оптических преобразователей (ЭОП)позволилаосуществлятьболееточнуюрепозициюотломков,неимеянепосредственного визуального контроля, и использовать доступы меньшегоразмера. В настоящее время, например, сложно уже представить лечениедиафизарныхпереломовбедреннойилибольшеберцовойкостейбезинтрамедуллярного остеосинтеза, который осуществляется через несколькомаленьких разрезов.
Аналогичная тенденция прослеживается и в лечениипереломов пяточной кости. Несмотря на то, что открытые способы остеосинтезапо-прежнемувыполняющийсяширокочерезраспространены,проколыилиминиинвазивныйминидоступостеосинтез,становитсявсеболеепопулярным. Таким образом, развитие технологий не поставило точку во многихвопросах, связанных с хирургией повреждений пяточной кости.1.2 Современное состояние проблемы переломов пяточной кости1.2.1 Существующие классификации и диагностика переломов пяточнойкостиДиагностика переломов пяточной кости в настоящее время не представляетсущественнойпроблемы.Большинствоисследователей,занимающихсяхирургией заднего отдела стопы, признают ценность трех основных методовобследования, являющихся базой для постановки точного диагноза, а такжепредоперационного планирования при переломах пяточной кости.
Традиционнопервым в последовательности диагностических мероприятий идет клиническийметод обследования. Основной его задачей является оценка стопы и постановкавопроса о наличии перелома.При подозрении на перелом после клинического обследования используетсярентгенография стопы. Существует ряд специальных проекций, позволяющихболее или менее детально оценить перелом пяточной кости. В дополнение к12боковой рентгенографии голеностопного сустава и стопы в 1946 году R.I. Harrisописал аксиальную проекцию пяточной кости, позволившую оценивать ось костии получить вид подтаранного сустава во фронтальной плоскости [78]. В 1949 годуB.
Broden описал четыре проекции для оценки состояния подтаранного сустава навсей его площади [47]. Эти проекции широко используются и в настоящее время.На основании этих данных можно достаточно детально визуализировать перелом,что позволило классифицировать эти повреждения. В 1952 P. Essex-Loprestiразработал и популяризировал принцип разделения переломов пяточной кости наязыковидные и вдавленные.
Если при языковидных переломах суставнойлатеральный фрагмент сохраняет связь с частью пяточного бугра, то привдавленных переломах этой связи нет, и суставные фрагменты пяточной костиимпрессированы в ее тело (Рисунок 1). Классификация оказалась успешнойблагодаря тому, что с ее помощью хирург может определиться с тактикойлечения.а)б)Рисунок 1 - Классификация переломов пяточной кости по Essex-Lopresti: а)– вдавленный перелом (суставная площадка полностью отделена от бугра); б) –языковидный перелом (суставная площадка сохраняет связь с частью бугра).Если языковидные переломы возможно было лечить чрескожнымиметодами, то вдавленные, с точки зрения P.
Essex-Lopresti требовали открытойрепозиции и фиксации. Впоследствии ряд авторов предлагал свои вариантыклассификации, которые, в сущности, являлись вариациями классификации EssexLopresti [69, 113, 146, 148]. В 1975 году R. Soeur и R. Remy впервые представили13классификацию переломов пяточной кости, основанную на количестве суставныхфрагментов, определенном по ряду рентгенологических проекций. Хотя этаклассификация и не получила широкого распространения, именно она послужилапрообразом классификаций, появившихся позже и основанных на данных КТ[132]. В итоге, несмотря на давность создания, наиболее популярной во всем миреклассификацией, основанной на данных рентгенографии, в настоящее времяостается классификация Essex-Lopresti.С приходом более высокотехнологичных и более точных методовобследованияполипроекционнуюрентгенографиюначалавытеснятькомпьютерная томография, которая с большей точностью позволила определитьстепень фрагментации пяточной кости в целом и ее задней суставной площадки вчастности [124], а также в миллиметрах измерить степень смещения, размерыпредполагаемых имплантов, получить срезы пяточной кости в любой плоскости ипостроить трехмерную модель для полной визуализации повреждения и дажемоделирования операции в графических редакторах.Внастоящеетомографиивремяявляетсявыполнениестандартомприпредоперационнойдиагностике,компьютернойклассификацииипредоперационном планировании при переломах пяточной кости.
Широкоевнедрениекомпьютернойтомографиипривелокпоявлениюновыхклассификаций этих повреждений, основанных на КТ-данных. Одним из первыхавторов, разработавших классификацию, основанную на КТ данных, был D. Segal(1985 год) [128], за которым последовали J.R. Stephenson (1987 год) [134] и H.Zwipp (1988 год) [152] (Рис. 1.3). В 1993 году R.W. Sanders опубликовалсобственную классификацию внутрисуставных переломов пяточных костей,основанную исключительно на количестве фрагментов задней суставнойплощадки, определенном поданным КТ (Рисунок 2).
В сущности, даннаяклассификация была эволюцией рентгенологической классификации R. Soeur и R.Remy. Автор подтвердил как тактическую, так и прогностическую ценностьклассификации,14а)б)в)Рисунок 2 – а) расположение среза КТ для построения коронарнойпроекции; б) коронарная проекция неповрежденной стопы; в) классификацияпереломов пяточной кости R.W. Sanders. Переломы подразделяются на типы,исходя из количества суставных фрагментов задней суставной фасетки: 2фрагмента – II тип; 3 фрагмента – III тип; 4 и более – IV тип. Буквы обозначаютрасположение линии перелома: линия А – раскол сустава ближе к латеральнойстороне, линия В – раскол сустава ближе к медиальной стороне, линия С – расколмедиальнее медиальной границы задней суставной фасетки.опубликовав как ранние (2-3 года), так и поздние (10-12 лет) результаты леченияпациентов [109, 110].Классификация H.Zwipp, в отличие от классификации Sanders, охватывалане только область задней суставной площадки, но и внесуставные переломы, чтоможно расценивать как ее преимущество.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
