Диссертация (1140811), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При осмотре отек стопы не выражен,послеоперационные рубцы без воспалительных изменений (Рисунок 65). Объемдвижений в голеностопном суставе полный, движения безболезненные. Бал FFI –82,0; LEFS – 75,2.114Рисунок 65 - Функция голеностопного сустава и стопы пациента. Объемдвижений в голеностопном суставе не ограничен. Инверсия стопы отсутствует.115Прирассмотренииоперативныхвмешательств,выполненныхдлякупирования осложнений, потребовавшихся пациентам этой группы, отмечаютсяоперациипоартродезированиюподтаранногосуставаикоррекциипосттравматической деформации стопы.
Надо отметить, что частота выполненияартродеза подтаранного сустава невысока (всего 5,6%), что реже, чем во многихлитературных источниках. Мы связываем этот низкий показатель с двумяосновными причинами. Первая из них – относительно короткий периоднаблюдения по сравнению с другими исследованиями. Возможно, что некоторымпациентам потребуется артродез подтаранного сустава в более поздний срок.Вторая причина – неполная явка пациентов на амбулаторный контроль. Судя потелефонным разговорам с пациентами, отказавшимися явиться на осмотр илидаже заполнить опросники через интернет, многих из них беспокоят боли ифункциональный дефицит.
Можно предположить, что в ходе исследования мыутратили контакт с пациентами, которые чувствуют себя хуже, чем в среднем погруппе и являются потенциальными кандидатами на ортопедическую коррекциюстопы и артродез подтаранного сустава.В итоге анализ результатов лечения подтвердил первоначальную гипотезу опревосходстве оперативных методов лечения над консервативными, а также онизкой частоте осложнений при применении нового метода миниинвазивнойрепозиции по сравнению с традиционным накостным остеосинтезом на фонетаких же хороших функциональных результатов.116ЗаключениеВыбор оптимального способа лечения переломов пяточной кости попрежнему является одной из актуальнейших задач современной травматологии. Внастоящее время не получено достоверных данных для ответа на важнейшиевопросы, такие как выгоды оперативного лечения в целом и, если они есть, токакойизсуществующихметодовлеченияпредпочесть.Рядкрупныхисследований показал отсутствие разницы в функции у пациентов послеконсервативного и оперативного лечения на сроках более 2 лет.
Тем не менее, втех же исследованиях частота повторных операций в виде подтаранного артродезау пациентов после консервативного лечения выше в 5-6 раз, что оставляет рядвопросов касательно качества жизни этих пациентов до выполнения артродеза.При выборе оперативного лечения встает вопрос выбора метода лечения, накоторый в настоящее время также нет ответа, подкрепленного исследованиямивысокого уровня доказательности. Одни исследователи придерживаются точкизрения, что внутрисутавные переломы всегда требуют открытой репозиции черезбольшой доступ и накостной фиксации, другие же, руководствуясь высокойчастотой осложнений заживления раны среди пациентов после открытогоостеосинтеза, придерживаются миниинвазивных методов репозиции и фиксации.Одной из таких технологий является миниинвазивная репозиция и фиксацияштифтом.
Этот относительно новый, но многообещающий метод еще малоизучен. В представленных на сегодняшний день исследованиях содержатся лишьсерии пациентов, но сравнительный анализ между этим методом и традиционнымнакостным остеосинтезом к текущему моменту не представлен.В нашем исследовании посредством анализа результатов лечения 95пациентов мы установили различные аспекты результатов лечения пациентов припомощиконсервативноголечения,открытойрепозицииинакостногоостеосинтеза и нового метода миниинвазивной репозиции и остеосинтезаштифтом.117При оценке рентгенологических показателей репозиции группы пациентов сприменением открытой и миниинвазивной репозиции были одинаковы повозможности достижения хорошей и отличной репозиции по шкале Kurozumi, атакже по достижению нормальных значений угла Белера и варусного отклоненияпяточного бугра. То есть прямой визуальный контроль по нашим данным недавал преимуществ при восстановлении анатомии.
Репозиция под контролемЭОП или посредством малого доступа к подтаранному синусу позволяла достичьтакого же хорошего положения отломков. На фоне высокого риска раневыхосложнений при открытой репозиции отсутствие разницы в результатахрепозиции говорит в пользу выбора миниинвазивных методов репозиции.Анализ функциональных результатов выявил значительную разницу междугруппами консервативного и оперативного лечения. Показатели функции и боли вгруппе консервативного лечения были достоверно хуже на сроках 6 и 12 месяцев.В срок 24 месяца разница сохранялась в средних показателях, но теряластатистическую достоверность.
Группы оперативного лечения не отличались попоказателям функциональных шкал на всех сроках. Оперативное лечение, такимобразом, имело явные преимущества в достижении лучших по сравнению сконсервативным лечением результатов на ранних сроках. Два года для многихпациентов являются значительным сроком, в течение которого они могутпозволить себе быть более активными, чем при консервативном лечении.
Дляэтих людей выбор оперативного лечения с целью раннего восстановленияочевиден. В итоге, по данным нашего исследования, выгода от оперативногоисследования есть и она значима на протяжении первых двух лет после операции.Частота и характер осложнений продемонстрировали, что для каждойгруппы осложнения были специфичны. Пациенты после консервативного лечениябыли больше подвержены осложнениям в виде деформации стопы и подтаранногоартроза с болевым синдромом, но не страдали от некротических и гнойныхосложнений, пациенты после отрктыого остеосинтеза чаще встречались спроблемами заживления раны, а группа миниинвазивного остеосинтеза на фонеотсутствия проблем заживления раны содержала 2 случая вторичного смещения.118В то же время описанные осложнения не равноценны с точки зрения последствий.Еслиоперациипокоррекциидеформациииподтаранномуартродезупредставляют собой значительную хирургическую агрессию и вновь высокийриск послеоперационных осложнений, воспаление, некроз и нагноение в областираны несли риск хронического остеомиелита и ампутации, то вторичноесмещение не приводило к таким трагическим последствиям.
В итоге в группеминиинвазивной репозициии остеосинтеза штифтом наблюдалось малоосложнений, которые к тому же не приводили к ухудшению состояния пациентови не изменяли режима реабилитации и дальнейшего восстановления.Выводы1.Применение разработанного алгоритма миниинвазивной репозиции ификсации пяточной кости штифтом позволяет добиться высокой степенивосстановления анатомии, которая не уступает таковой при применении открытойрепозиции.
Хорошее и отличное положение отломков по шкале Kurozumiполучено в 77,5 % при миниинвазивной репозиции и в 59,1% при открытой(р>0,05). Средний угол Белера при миниинвазивной репозиции составил 24,65градусов, при открытой – 19,37 градусов (р > 0,05).2.Разработанныйалгоритмхарактеризуетсялучшимифункциональными исходами лечения, чем консервативное лечение и не уступаеттаковым при применении открытой репозиции и остеосинтеза пластиной.Средний балл FFI на сроках 12-24 месяца 81,53 - 85,75 против 86,33 – 89,52 (р >0,05). Оба хирургических метода превосходят консервативное лечение на срокахдо 2 лет после травмы. Средний балл FFI для группы консервативного лечения насроках 6 и 12 месяцев 55,08 – 69,87 против 81,77 – 86,33 для групп оперативноголечения (р < 0,05).
Средний балл FFI для группы консервативного лечения насроке в 24 месяца составил 82,16 против 81,53 - 88,79 (р > 0,05).3.Предложенный алгоритм миниинвазивной репозиции и остеосинтезахарактеризуется меньшей частотой осложнений заживления раны, чем открытаярепозиция и накостная фиксация (2,5% против 22,7%; р < 0,05). Разница в частоте119других осложнений в группах не является статистически достоверной. Раннееприменениеминиинвазивногоостеосинтезаштифтомнафонепосттравматического отека или наличия фликтен на коже стопы вне зоныхирургическогодоступанесопровождаетсяразвитиеминфекционно-некротических осложнений.4.Предложенный алгоритм лечения показан при языковидных ивдавленных переломах, переломах 2 и 3 типов по Sanders, противопоказан приязыковидных переломах с большим языковидным фрагментом и переломах сразрушением переднего отдела пяточной кости.Практические рекомендации1. При лечении смещенных внутрисуставных переломов пяточной костинеобходимо информировать пациента о более быстром восстановлении функциина фоне оперативного лечения.2.
При выборе оперативного лечения смещенных внутрисуставных переломовпяточной кости предпочтительно использовать миниинвазивные репозицию иостеосинтез пяточной кости штифтом ввиду низкой частоты осложнений ихороших функциональных исходов.3. Миниинвазивный остеосинтез может быть применен при переломах всехтипов по Sanders и всех типов по Essex-Lopresti за исключением переломов сбольшим языковидным фрагментом.4. При невозможности добиться удовлетворительного положения отломковпосредством чрескожных методов репозиции рекомендуется переход на доступ кподтаранному синусу. Это не приводит к увеличению осложнений, но позволяетвыполнить репозицию под контролем глаза.5.
Противопоказано выполнение остеосинтеза штифтом при переломах сразрушением переднего отростка пяточной кости, а также при языковидныхпереломах с большим языковидным фрагментом.120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.А. с. 234612 СССР МПК А 61b 30a 9/03. Аппарат для лечениякомпрессионных переломов пяточной кости [Текст] / П.С. Бессмертный (СССР).
№1094538/31-16; заявл. 25.07.1966; опубл. 10.01.1969. – Бюл. изобрет. - № 4.2.Анализ результатов лечения внутрисуставных переломов пяточнойкости с применением пластин с угловой стабильностью винтов [Текст] / А. К.Дулаев, С. А. Борисов, А. Н. Богданов [и др.] // Травматология и ортопедияРоссии. – 2006. - №2. – С.101.3.Анализ сложных случаев в клинической практике при примененииминимально-инвазивной репозиции и фиксации переломов пяточной костиаппаратом аксиальной фиксации [Текст] / М. Е. Купитман, И. А. Атманский, М.К. Черников [и др.] // Чаклинские чтения: тезисы Всерос. науч.-практ.
конф. смеждунар. уч., (г. Екатеринбург, 10-12 сентября 2013г.). – Екатеринбург, 2013. –С. 40-41.4.Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: метод. рек.[Текст] / сост. В. П. Сухоруков, О. Н. Савельев, В. П. Макин, А. С. Шерстянников.- Киров, 2007. - 28 с.5.Белер, Л. Техника лечения переломов костей [Текст] / Л. Белер. – М.;Л.: Наркомиздат СССР, Биомедгиз, 1937. – 502 с.6.Бердюгин, К.
А. Оригинальный способ малоинвазивной фиксацииперелома пяточной кости (случай из практики) [Текст] / К. А. Бердюгин, К. Ю.Кононова, Д. В. Глухов // Современные проблемы науки и образования. - 2016. № 10. - С. 15.7.Бессмертный, П. С. Лечение компрессионных переломов пяточнойкости [Текст] / П. С. Бессмертный, Б. П. Витрик // Ортопедия и травматология. –1973. - № 4. – С. 66-68.8.Внутрикостный остеосинтез как новая опция в лечении переломовпяточной кости [Текст] / В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
