Автореферат (1140810), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При проведении статистического анализа достоверного различия междуподгруппами не выявлено ни по одному из критериев оценки (p > 0,05), в том числе и средипациентовсовдавленнымипереломами,которыесчитаютсяболеесложнымидляминиинвазивной репозиции.Показатели функциональных исходов по шкалам Foot Function Index (FFI) и LowerExtremity Functional Scale (LEFS) на сроках 6, 12 и 24 месяца после травмы отображены втаблице 2.Таблица 2 Показатели функционального состояния пациентов по шкалам FFI и LEFS всроки 6, 12 и 24 месяца после операции.Группа 2Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2ББалл FFI 6 месяцев55,08±30,86Н/Д81,77±12,21Балл LEFS 6 месяцев54,50±27,73Н/Д78,71±12,60Балл FFI 12 месяцев69,87±18,6386,33±12,3385,75±16,77Балл LEFS 12 месяцев64,56±23,6776,63±13,5887,60±9,59Балл FFI 24 месяца82,16±15,4388,79±9,7181,53±13,05Балл LEFS 24 месяца79,37±17,1689,52±9,0281,28±9,43Наибольшие различия отмечали на сроках 6 и 12 месяцев.
Средние значения показателейFFI и LEFS в группе консервативного лечения значительно уступали средним показателям вподгруппах 2А и 2Б. К сроку 6 месяцев средние показатели среди пациентов, леченныхконсервативными методами, соответствовали преимущественно удовлетворительным (54-55баллов) результатам. К сроку в 12 месяцев наблюдалась положительная динамика в видеприроста до 65-70 баллов. В группах оперативного лечения, напротив, изначально хорошийрезультат (78-81 баллов) не изменялся к 12 месяцам (76-86 баллов).
Разница между группойконсервативного лечения и подгруппами оперативного лечения при статистической обработкена этих сроках оказалась достоверной. Критерий р при сравнении группы 1 с 2А и 2Б на сроках6 и 12 месяцев был при всех сопоставлениях менее 0,05. Различий между 2А и 2Б подгруппамина этих сроках не выявлено ни по средним значениям, ни при статистическом анализе (р >160,05).
Иную картину наблюдали на сроках в 24 месяца. В группе 1 средние показатели былиниже, чем в 2А и 2Б подгруппах, но при этом различия уже не были статистическидостоверными (р>0,05). При этом, как и на ранних сроках, разница между показателямиподгрупп 2А и 2Б отсутствовала (р > 0,05), пациенты обеих групп демонстрировали одинаковохорошие результаты.Таким образом, обе подгруппы оперативного лечения (2А и 2Б) существенно опережалигруппу консервативного лечения по шкалам FFI и LEFS, давая хорошие результаты уже насроках 6 и 12 месяцев. К 24 месяцам разница становилась менее значимой. Методминиинвазивной репозиции и фиксации штифтом показал такие же хорошие результаты, как иоткрытый накостный остеосинтез, но не сопровождался значимой хирургической агрессией.Тип и частота осложнений в группах описаны в таблице 3.Таблица 3 Частота осложнений в группах.Группа 2Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БНекроз кожного края02 (9,1%)1 (2,5%)Поверхностная инфекция01 (4,5%)0Глубокая инфекция01 (4,5%)0Хронический остеомиелит01 (4,5%)0Вторичное смещение01 (4,5%)2 (5,0%)Миграция фиксатора-00Отхождение гематомы03 (13,6%)0Частота осложнений в целом была небольшой во всех группах, и при статистическоманализе частот каждого отдельного типа осложнений достоверной разницы не получено (p >0,05).
При суммировании всех осложнений заживления раны выявлена достоверно меньшаячастота таких осложнений в группе миниинвазивной репозиции и остеосинтеза (2,5% против22,7%, р = 0,033). Вторичное смещение отломков чаще имело место в группе миниинвазивнойрепозиции и остеосинтеза (5,0% против 0%), однако эта разница была статистическинедостоверной (p > 0,05).17ЗАКЛЮЧЕНИЕВыбор оптимального способа лечения переломов пяточной кости по-прежнему являетсяодной из актуальнейших задач современной травматологии. Безоперационное лечение невлечет за собой гнойно-воспалительных осложнений, а восстановление анатомии при открытойрепозиции и фиксации обещает лучшую функцию в ранние сроки.
Безопасность в отношениигнойно-воспалительных осложнений и восстановление анатомии сочетают в себе методыминиинвазивнойрепозицииификсации.Относительнонедавнопредложенновыйвнутрикостный штифт для остеосинтеза пяточной кости, обеспечивающий высокий уровеньстабильности фиксации. Этот многообещающий метод фиксации еще мало изучен. Впредставленных на сегодняшний день исследованиях содержатся лишь серии пациентов, носравнительный анализ между этим методом и традиционным накостным остеосинтезом ктекущему моменту не представлен.В нашем исследовании посредством анализа результатов лечения 95 пациентов мыустановили различные аспекты результатов лечения пациентов при помощи консервативноголечения, открытой репозиции и накостного остеосинтеза и нового метода миниинвазивнойрепозиции и остеосинтеза штифтом.Приоценкерентгенологическихпоказателейрепозициигруппыпациентовсприменением открытой и миниинвазивной репозиции были одинаковы по возможностидостижения хорошей и отличной репозиции по шкале Kurozumi, а также по достижениюнормальных значений угла Белера и варусного отклонения пяточного бугра.
То есть прямойвизуальный контроль по нашим данным не давал преимуществ при восстановлении анатомии.Репозиция под контролем ЭОПили посредством малого доступа к подтаранному синусупозволяла достичь такого же хорошего положения отломков. На фоне высокого риска раневыхосложнений при открытой репозиции отсутствие разницы в результатах репозиции говорит впользу выбора миниинвазивных методов репозиции.Анализ функциональных результатов выявил значительную разницу между группамиконсервативногоиоперативноголечения.Показателифункциииболивгруппеконсервативного лечения были достоверно хуже на сроках 6 и 12 месяцев. В срок 24 месяцаразница сохранялась в средних показателях, но теряла статистическую достоверность.
Группыоперативного лечения не отличались по показателям функциональных шкал на всех сроках.Оперативное лечение, таким образом, имело явные преимущества в достижении лучших посравнению с консервативным лечением результатов на ранних сроках. Два года для многихпациентов являются значительным периодом, в течение которого они могут позволить себебыть более активными, чем при консервативном лечении. Для этих людей выбор оперативного18лечения с целью раннего восстановления очевиден. В итоге, по данным нашего исследования,выгода от оперативного лечения есть и она значима на протяжении первых двух лет послеоперации.Частота и характер осложнений продемонстрировали, что для каждой группыосложнения были специфичны.
Пациенты после консервативного лечения были большеподвержены осложнениям в виде деформации стопы и подтаранного артроза с болевымсиндромом, но не страдали от некротических и гнойных осложнений, пациенты послеоткрытого остеосинтеза чаще встречались с проблемами заживления раны, а группаминиинвазивного остеосинтеза на фоне отсутствия проблем заживления раны содержала 2случая вторичного смещения.
В то же время описанные осложнения не равноценны с точкизрения последствий. Если операции по коррекции деформации и подтаранному артродезупредставляют собой значительную хирургическую агрессию и вновь высокий рискпослеоперационных осложнений (воспаление, некроз и нагноение в области раны), товторичное смещение не приводило к таким трагическим последствиям.
В итоге в группеминиинвазивной репозиции и остеосинтеза штифтом наблюдалось мало осложнений, которые ктому же не приводили к ухудшению состояния пациентов и не изменяли режима реабилитациии дальнейшего восстановления.ВЫВОДЫ1. Применение разработанного алгоритма миниинвазивной репозиции и фиксациипяточной кости штифтом позволяет добиться высокой степени восстановления анатомии,которая не уступает таковой при применении открытой репозиции.
Хорошее и отличноеположение отломков по шкале Kurozumi получено в 77,5 % при миниинвазивной репозиции и в59,1% при открытой (р>0,05). Средний угол Белера при миниинвазивной репозиции составил24,65 градусов, при открытой – 19,37 градусов (р > 0,05).2. Разработанный алгоритм характеризуется лучшими функциональными исходамилечения, чем консервативное лечение и не уступает таковым при применении открытойрепозиции и остеосинтеза пластиной. Средний балл FFI на сроках 12-24 месяца 81,53 - 85,75против 86,33 – 89,52 (р > 0,05). Оба хирургических метода превосходят консервативное лечениена сроках до 2 лет после травмы. Средний балл FFI для группы консервативного лечения насроках 6 и 12 месяцев 55,08 – 69,87 против 81,77 – 86,33 для групп оперативного лечения (р <0,05).
Средний балл FFI для группы консервативного лечения на сроке в 24 месяца составил82,16 против 81,53 - 88,79 (р > 0,05).3. Предложенный алгоритм миниинвазивной репозиции и остеосинтеза характеризуетсяменьшей частотой осложнений заживления раны, чем открытая репозиция и накостная19фиксация (2,5% против 22,7%; р < 0,05). Разница в частоте других осложнений в группах неявляется статистически достоверной. Раннее применение миниинвазивного остеосинтезаштифтом на фоне посттравматического отека или наличия фликтен на коже стопы вне зоныхирургическогодоступанесопровождаетсяразвитиеминфекционно-некротическихосложнений.4. Предложенный алгоритм лечения показан при языковидных и вдавленных переломах,переломах 2 и 3 типов по Sanders, противопоказан при языковидных переломах с большимязыковидным фрагментом и переломах с разрушением переднего отдела пяточной кости.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При лечении смещенных внутрисуставных переломов пяточной кости необходимоинформировать пациента о более быстром восстановлении функции на фоне оперативноголечения.2. При выборе оперативного лечения смещенных внутрисуставных переломов пяточнойкости предпочтительно использовать миниинвазивные репозицию и остеосинтез пяточнойкости штифтом ввиду низкой частоты осложнений и хороших функциональных исходов.3. Миниинвазивный остеосинтез может быть применен при переломах всех типов поSanders и всех типов по Essex-Lopresti за исключением переломов с большим языковиднымфрагментом.4. При невозможности добиться удовлетворительного положения отломков посредствомчрескожных методов репозиции рекомендуется переход на доступ к подтаранному синусу.
Этоне приводит к увеличению осложнений, но позволяет выполнить репозицию под контролемглаза.5. Противопоказано выполнение остеосинтеза штифтом при переломах с разрушениемпереднего отростка пяточной кости, а также при языковидных переломах с большимязыковидным фрагментом.20СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Каленский В.О. Интраоперационное использование дистракционногоаппарата при остеосинтезе пяточной кости / В.О. Каленский, П.А. Иванов // Материалы Хюбилейного Всерос. съезда травматологов-ортопедов, г. Москва, 16-19 сент. 2014 г.-М., 2014.С.116.2.Иванов П.А. Внутрикостный остеосинтез пяточной кости: первый опыт иранние результаты / П.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
