Автореферат (1140810), страница 2
Текст из файла (страница 2)
4 – экспериментальная и клиническая разработка методовлечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их вклиническую практику.Объем и структура работыДиссертация изложена на 141 страницах, состоит из введения, обзора литературы,характеристики клинического материала и методов исследования, лечения, оценки исходов ианализа полученной информации, заключения, выводов, списка использованной литературы,включающего 152 источника, в том числе 34 отечественных и 118 зарубежных, и приложений.7СОДЕРДЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИХарактеристика клинических наблюдений и методы исследованияДля реализации поставленных задач в исследование включили 95 пациентов,проходивших лечение в институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского с декабря 2013 годапо июнь 2016 года.
Критерием включения в исследование было наличие внутрисуставногоперелома пяточной кости со смещением, распространяющегося на заднюю суставную фасетку.Средний возраст пациентов составил 39,71 ± 12,51 лет, 92,6% из них относились к лицамтрудоспособного возраста (до 60 лет) (Рисунок 1).12 (17,14%)706010 (28,57%)504030Не работают6 (50,00%)Работают2010017-24 года25-44 года45-78 летРисунок 1 - Распределение пациентов по возрасту и трудоустройству, согласновозрастным категориям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Средний срок наблюдения составил 20,8 ± 9,04 месяцев (от 6 до 38 месяцев). Из 95пациентов катамнез отслежен у 68 пациентов (71,58%).Для проведения ретроспективного когортного исследования пациентов, вошедших висследование, разделили на группы, исходя из примененного способа лечения.
Группу 1составили 41 пациент, у которых применили функциональный метод консервативного лечения.Группу 2 - пациенты, которых лечили хирургическими методами. Группа 2 в свою очередьподразделена на подгруппы, соответствующие разным хирургическим подходам к лечению. Вподгруппе 2А (18 пациентов) применяли открытую репозицию и накостный остеосинтезпластиной с угловой стабильностью. В подгруппе 2Б (36 пациентов) - миниинвазивнуюрепозицию (чрескожную или через модифицированный доступ Палмера к подтаранномусинусу) и остеосинтез штифтом.8Группы проанализировали на предмет частоты встречаемости факторов рискахирургического лечения.
При статистической обработке между группами не выявилистатистически достоверной разницы по возрасту, половому составу, доле курящих, стажукурения, доле пациентов с наркоманией, алкоголизмом, психическими заболеваниями,встречаемости сахарного диабета, а также по показателю хирургического риска по шкалеABCDEF (р > 0,05). При сравнении морфологии переломов в группах выявлено, что в группе2А доля вдавленных переломов по классификации Essex-Lopresti была больше (р 0,02 и 0,0001),а в группе 2Б по сравнению с группой 1 была больше доля переломов II типа по Sanders (р =0.015). Разницы в среднем значении угла Беллера, степени внутрисуставного смещения незарегистрировали (р > 0,05).Методы исследованияДлядиагностикимыприменялиметодыклинического,рентгенологическогообследования и метод компьютерной томографии по стандартным методикам. На пред- ипослеоперационных рентгенограммах оценивали величину угла Белера, определяли типпереломапоEssex-Lopresti.Прикомпьютернойтомографиивыполнялипостроениереформаций в сагиттальной, горизонтальной и коронарной плоскостях.
Оценивали количествосуставных фрагментов задней суставной площадки и степень их смещения, классифицировалипереломы по Sanders. На послеоперационной КТ оценивали остаточные смещения отломковвнутрисуставного перелома. Использовали систему, предложенную Kurozumi и соавторами в2003 году для балльной оценки качества репозиции задней суставной площадки. Оценкаисходов лечения производилась поэтапно. В течение пребывания пациента в стационаререгистрировали ранние осложнения: появление краевых некрозов кожи, воспаления мягкихтканей, случаи нагноения.
Во время визитов пациентов для снятия швов, а также наежемесячные контрольные осмотры оценивали наличие воспаления, отека, отмечали случаипоздних гнойно-воспалительных осложнений. На сроках 6, 12 и 24 месяца проводили опрос пошкалам FFI (Foot Function Index) и LEFS (Lower Extremity Functional Score). Результатыисследования с целью их сохранности записывали в электронные таблицы Microsoft Excel,хранящиеся на удаленном сервере. Использовали программы Microsoft Excel 2007 иSTATISTICA 10,0 для статистической обработки информации.Методы леченияИспользовалифункциональныйметодконсервативноголечения,описанныйвисследовании Федосова А.П.
в 2008 году и не подразумевающий иммобилизации стопы надлительный период. С первых дней пациенту разрешали активные движения в суставах стопы.9Опору на стопу запрещали до 2 месяцев после травмы. Далее оценивали степень сращения иразрешали полную нагрузку на стопу.В качестве первого метода оперативного лечения применяли открытую репозицию ификсацию пластиной через расширенный латеральный L-образный доступ.
Разрез над пяточнойкостью выполняли на всю глубину мягких тканей до кости и формировали полнослойныйсубпериостальный лоскут. Малоберцовые сухожилия вместе с сухожильным влагалищемвовлекали в мягкотканный лоскут. После обнажения всей наружной поверхности пяточнойкости, а также подтаранного и пяточно-кубовидного суставов выполняли фиксацию лоскута вотведенном положении при помощи 3 спиц, введенных в наружную лодыжку, шейку тараннойкости и тело кубовидной кости (Рисунок 2).Рисунок 2 – Хирургический доступу к пяточной кости по Benirshke.Репозицию выполняли по алгоритму H.
Zwipp. После отведения латеральной стенкипяточной кости элеватором восстанавливали высоту пяточного бугра и взаимоотношениемежду медиальным суставным фрагментом и передним отростком, затем сопоставлялифрагменты суставной площадки. Убедившись в хорошем положении всех отломков под ЭОП,выполняли остеосинтез суставной площадки компрессирующими винтами, а затем пяточнойкости пластиной с угловой стабильностью (Рисунки 3 и 4). Рану перед ушиванием дренировалипо Редону.
Иммобилизацию в послеоперационном периоде не применяли, с первой неделипациенту разрешали движения в суставах стопы.10Рисунок 3 - Рентгенологическая и КТ-картина (коронарная реформация).Рисунок 4 - Рентгенологическая и КТ-картина (коронарная реформация) после репозициии фиксации. Анатомия суставной площадки и высота пяточной кости восстановлены.При использовании миниинвазивной репозиции и фиксации оперативное вмешательствоначинали с установки спицевого дистракционного аппарата (Рисунок 5). За счет дистракции ваппарате восстанавливали высоту пяточной кости и устраняли варусное смещение бугра(Рисунок 6).Рисунок 5 - Дистракционный аппарат в собранном состоянии.11Рисунок 6 - Спица проведена перпендикулярно пяточному бугру.
Видно напряжениеспицы при выведении бугра из варусного положения.При осуществлении чрескожной репозиции без прямой визуализации подтаранногосустава использовали несколько разрезов длиной не более 1 см. Репозицию задней суставнойплощадки выполняли узким элеватором через разрез длиной 1 см по латеральному краюахиллова сухожилия (Рисунки 7 и 8).Рисунок 8 - Прокол кожи для введения репозиционного инструмента под заднююсуставную площадку пяточной кости.12Рисунок 9 – Рентгенограмма, демонстрирующая восстановление суставной площадкипосредством чрескожной репозиции.При возникновении затруднений, а также при переломах III типа выполняли доступ кподтаранному синусу (у 22,0% пациентов подгруппы 2Б).
При этом разрез 3-6 см вели от апексанаружной лодыжки по направлению к вершине переднего отростка пяточной кости (Рисунок10). Малоберцовые сухожилия и икроножный нерв отводили книзу. После этого выполнялирепозицию под визуальным контролем.Рисунок 10 - Доступ к подтаранному синусу (модифицированный доступ Palmer).После достижения анатомичного положения отломков, выполняли остеосинтез пяточнойкости. Первым этапом производили остеосинтез суставной площадки одним или двумястягивающими винтами.
Фиксацию отломков пяточной кости выполняли штифтом. При этомдистракционный аппарат оставляли на стопе. Тракцию в аппарате не ослабляли до окончания13установки фиксаторов. Результат репозиции и фиксации по описанной методике представлен нарисунках 11 и 12.Рисунок 11 - Рентгенологическая и КТ-картина перелома пяточной кости в коронарной игоризонтальной плоскостях.Рисунок 12 - Рентгенологическая и КТ-картина после репозиции и фиксации у того жепациента.После окончания блокирования штифта снимали дистракционный аппарат, а затем инаправляющее устройство, устанавливали заглушку штифта соответствующей длины. Внешнийвид стопы после выполнения миниинвазивного остеосинтеза через доступ к подтаранномусинусу и после чрескожной репозиции и фиксации представлен на рисунке 13.14а)б)Рисунок 13 – Внешний вид стопы после ушивания ран после выполнения доступа кподтаранному синусу (а) и после чрескожной репозиции (б).После операции иммобилизацию стопы не выполняли, движения в стопе разрешали впервые дни после операции по мере стихания боли.РезультатыРезультаты лечения сравнивали по трем основным параметрам: качеству репозиции,отдаленным функциональным исходам и частоте осложнений.
Степень восстановленияанатомии пяточной кости в группах изложена в таблице 1.Таблица 1 Рентгенологические критерии репозиции у пролеченных пациентов.Группа 2Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БУгол Белера-9,69±25,1319,37±10,0824,65±8,85Варусное смещение бугра10,85±12,652,05±6,153,38±6,55КачествоОтличное07 (31,8%)11 (27,5%)репозиции поХорошее7 (13,2%)6 (27,3%)20 (50,0%)KurozumiУдовлетворительное9 (17,0%)6 (27,3%)6 (15,0%)Плохое37 (69,8%)3 (13,6%)3 (7,5%)При сравнении подгрупп оперативного лечения (2А, 2Б), несмотря на различныехирургические доступы и приемы репозиции, разницы качестве репозиции не наблюдали.Достигнутое положение в подгруппах 2А, 2Б преимущественно относилось к разряду хорошегои отличного по показателям высоты, оси и восстановления задней суставной площадки по15шкале Кurozumi.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
