Диссертация (1140798), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Инаоборот, при МРТ-прицельной биопсии выявляемость клинически незначимогоРПЖ должна быть ниже, чем при систематической слепой биопсии [72].СопоставлениеданныхМРТсрезультатомпатогистологическогоисследования препарата радикальной простатэктомии показало, что локализацияопухоли при МРТ существенно точнее, чем при пальцевом ректальномисследовании или слепой биопсии [79].МРТ в режиме T1-взвешивания позволяет чётко различить границы междупростатой, семенными пузырьками, жировой клетчаткой и стенкой прямойкишки, что делает этот режим полезным в определении стадии первичногопроцесса.

Т2-взвешенные изображения позволяют оценить структуру паренхимыпростаты и выявить подозрительные низкоинтенсивные сигналы в периферииоргана. Естественно, оба режима дополняют друг друга и вместе обеспечиваютмаксимальную предиктивную ценность в отношении РПЖ. Однако, для целидиагностики РПЖ этот метод также не является идеальным, и, по даннымнекоторых авторов, его точность не превышает таковую у ТРУЗИ [176].ИнтерпретацияМРТ-изображений,выполненныхпередповторнойбиопсией простаты, может быть затруднительной из-за того, что участкигеморрагии могут визуализироваться как низкоинтенсивные зоны при Т2взвешивании.

В таких случаях особенно важно одновременно оценивать Т1 и Т2изображения.В настоящее время активно изучается специально адаптированный длядиагностикиРПЖпротоколМРТ-исследования,известныйкакмультипараметрическая магнитно-резонансная томография малого таза. Этотвариант выполнения томографии подразумевает получение стандартных T1 и T2взвешенных изображений, а также диффузионно-взвешенных изображений и41проведение динамического контрастирования. Именно этот режим превосходитна сегодняшний день все другие методы визуализации в диагностикелокализованного РПЖ [92, 109]. Тем не менее, указывается на возможнуюнецелесообразность использования этого метода у кандидатов для первичнойбиопсии простаты [26, 137].Доступно три метода МРТ-наведения при выполнении прицельной биопсиипростаты: прямое МРТ-наведение непосредственно в туннеле томографа;комбинированнаярегистрацияранееполученныхданныхМРТсУЗ-изображением в реальном времени с помощью программного обеспечения(“software fusion”); когнитивное наведение (“cognitive fusion”), при которомоператор просто нацеливает биопсийную иглу в зону простаты, где при ранеепроведённой МРТ было обнаружено подозрительное очаговое образование [7, 79,121].

У каждого метода есть свои недостатки и преимущества. На данный моментне опубликованы результаты проспективного сравнения этих трёх методов.Биопсия с прямым МРТ-наведением выполняется «на месте», внутритуннеля томографа, специально обученным радиологом, который совмещаетпредыдущеетомографическоеизображениепредполагаемойопухолисизображением, полученным в реальном времени, чтобы подтвердить локализациюбиопсийной иглы. Применяется трансректальный доступ.

После забора каждогобиопсийного столбика необходимо проводить повторное сканирование. Обычнопри этом прицельно берут лишь несколько образцов ткани, пренебрегаясистематической биопсией. Большой опыт прямой биопсии с МРТ-наведениембыл представлен группой голландских исследователей [138]. Преимуществамиэтогометодаявляютсянебольшаятравматичностьиз-заотсутствиянеобходимости в систематической биопсии, точная локализация подозрительныхочагов и малая выявляемость клинически незначимого рака. С другой стороны,невыполнение систематической биопсии из неизменённых участков простатыможет иметь и неблагоприятные последствия – до сих пор никто не опровергвозможность существования МРТ-негативного клинически значимого РПЖ,42способного привести к ложно-отрицательному результату.

Общий переченьнедостатков методики включает в себя трудоёмкость, продолжительность идороговизну.инструментария,Возникаетлишённогонеобходимостьиспользованияметаллическихэлементов.специальногоПредставляетсяпроблемой также длительность нахождения пациента в туннеле аппарата, так какдля выполнения биопсии простаты с прямым МРТ-наведением требуется не менеедвух сеансов сканирования.Другой вариант – биопсия с наведением при помощи программносовмещённых изображений МРТ и ТРУЗИ. При этом оператор визуализируетпростату в реальном времени с помощью УЗ-датчика по ставшей стандартной запоследние несколько десятилетий методике.

В это время МРТ-изображения,полученные при заведомо проведённом обследовании, загружаются в устройствои совмещаются с ультразвуковой картиной после соответствующей цифровойобработки [102]. Специальный аппарат (Invivo UroNav, Artemis и др.) выполняетсинхронизациюультрасонографическогоизображенияипредварительнополученных данных МРТ. После этого оператор может идентифицироватьучастки-мишени, обозначенные ранее радиологом, и выполнить прицельнуюбиопсию. Эта fusion-технология позволяет воссоздать трёхмерную модельпростаты, в которой и происходит навигация с наведением. Недостатки методавключают в себя непрямой характер прицельной биопсии, необходимостьприобретения дополнительного устройства и специализированного обученияоператора и радиолога.

Тем не менее, МРТ-прицельная биопсия с помощьюпрограммного обеспечения может быть выполнена за несколько минут вамбулаторных условиях под местной анестезией, а основные техническиемоменты её выполнения остаются неизменными [89, 107]. Этот методдемонстрирует многообещающие результаты, но стоимость необходимогооборудования делает маловероятным его широкое внедрение в рутиннуюклиническую практику в ближайшие годы.43Когнитивная fusion-биопсия является простым и быстрым методом, нетребующим дополнительного оборудования помимо магнитно-резонансноготомографаиобычногоаппаратадлятрансректальногоультразвуковогоисследования [65]. Специального обучения для этой методики не требуется.

Поданным обширного обзора Moore когнитивная fusion-биопсия изучалась в 22отдельных исследованиях [112]. Хотя данные по этому вопросу ограничены,когнитивная МРТ-биопсия, по всей видимости, позволяет достичь большейточности в установлении диагноза, чем обычная систематическая биопсияпростаты.Таким образом, легкодоступным и оправдывающим затраты вариантомвыполнения биопсии простаты с использованием преимуществ, которые даётМРТ, является биопсия с когнитивной регистрацией МРТ-изображения. При этомоператор, выполняющий биопсию, ориентируется на уже полученное МРТизображение. Такая методика организационно проста, хотя в большей степени,чем другие, является оператор-зависимой, так как требует опыта в интерпретациитомографических снимков; именно «человеческий фактор» признан главнымнедостатком когнитивной fusion-биопсии [114]. Тем не менее, поскольку биопсияпростаты является часто выполняемой операцией, можно предположить, чтокривая обучения не является в этом случае большой проблемой.44ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Прогнозирование результата ТРБ предстательной железыРабочая гипотеза: инструмент, работающий на основе искусственнойнейронной сети, обученной на данных собственной популяции пациентов,способен более эффективно прогнозировать результат биопсии простаты, чемкалькуляторы риска, разработанные на основе регрессионных моделей иискусственных нейронных сетей, разработанных с использованием данныхвнешней популяции.Основныминструментомдляпрогнозированияагрессивностиракапростаты, использованным в этой части исследования, была искусственнаянейронная сеть (ИНН), смоделированная в формате трёхслойного персептрона впрограммной среде JustNN v.4.0.Входные переменные ИНН: возраст пациента (количественная переменная); семейный анамнез, отягощённый по РПЖ или летальному РПЖ (двелогические переменные в формате «да / нет»); активное табакокурение (логическая переменная); уровеньPSAкровииегосвободнойфракции(количественныепеременные); объём простаты и PSA-плотность (количественные переменные); параметры PSA-кинетики (скорость прироста и время удвоения PSA какколичественные переменные); уровень тестостерона крови (количественная переменная); измененияпеременная);припальцевомректальномисследовании(логическая45 наличиехарактерныхультрасонографииидляракаизменениймагнитно-резонанснойпритрансректальнойтомографии(логическиепеременные).Выходные переменные ИНН: наличие или отсутствие РПЖ (логическая переменная); первичное и вторичное числа Глисона (количественные переменные; припредположении о наличии РПЖ); количествопоражённыхдолей(количественнаяпеременная;припредположении о наличии РПЖ); количествобиопсийныхстолбиков,поражённыхаденокарциномой(количественная переменная; при предположении о наличии РПЖ).В итоге, на основании предсуществующих и прогнозируемых данныхопределялось соответствие или несоответствие опухоли критериям активногонаблюдения Эпштейна, стадия первичной опухоли и группа риска РПЖ по версииNational Comprehensive Cancer Network (NCCN), взятой из 3 версии руководства2016 года [117].Для обучения искусственных нейронных сетей использовалась информацияиз историй болезни 500 пациентов, которым в период 2012-2015 гг.

выполняласьтрансректальная биопсия простаты в онкологическом отделении КБ им. С.Р.Миротворцева СГМУ. Обучение производилось на протяжении не менее 2000000циклов.Валидация искусственных нейронных сетей производилась на основанииданных 106 пациентов, которым производилась трансректальная биопсия в 2016 г.По результатам валидации были вычислены чувствительность, специфичность,положительная и отрицательная предиктивная ценность для прогнозированиягистологическойкартиныбиоптатаи,привыявленииаденокарциномы,соответствия опухоли критериям для активного наблюдения.

Оценивалось46соответствие прогнозируемой и реальной стадии T и группы риска по NCCN. Вкачестве реальной стадии T учитывалась клиническая стадия (cT), установленнаяпорезультатамтомографииультразвуковогопростатыврамкахисследованияимагнитно-резонанснойдальнейшегообследованияпациентов.Патогистологическую стадию (pT) было решено не включать в финальный анализдля большей гомогенности результатов, так как значительная часть пациентовпослеверификацииРПЖподвергаласькуративномулечениюввидедистанционной лучевой терапии или ультразвуковой аблации простаты, послекоторых установить pT невозможно.Под высокодифференцированным раком понимался только рак с суммойГлисона, равной 6 (3+3), учитывая то, что паттерны 1 и 2 неопределимы вограниченном объёме материала, получаемом при тонкоигольной биопсии [66].Дляболеепростойинтерпретацииприсравнениипараметров,характеризующих предиктивную способность анализируемых инструментов,вычислялась точность прогноза.ПроводилосьсравнениеИНСсоследующимипрогностическимиинструментами: Калькулятор риска «Prostate Cancer Prevention Trial Prostate Cancer RiskCalculator» (PCPTRC), основанный на регрессионном анализе и доступный врежиме online по следующему адресу:http://deb.uthscsa.edu/URORiskCalc/Pages/uroriskcalc.jsp Искусственная нейронная сеть ProstataClass HCS 2008 / 4.2, доступная наинтернет-сайте клиники Charite:http://urologie.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc08/urologie/prostata_class/ann5/ann5.html47Для каждого метода по способу Vickers-Elkin были построены кривыепринятия решений (decision curve analysis), в дальнейшем сравненные междусобой [164].2.2 Сравнение методов анестезии при биопсии простатыРабочая гипотеза №1: известные в настоящее время методы обезболиванияпри ТРБ простаты неравноценны в плане своей эффективности.В исследование вошли 420 пациентов, подвергшихся биопсии простаты вклинике урологии СГМУ за период с 2014 по 2016 гг.

Характеристики

Список файлов диссертации