Диссертация (1140798), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Рандомизированноеисследование продемонстрировало улучшение результатов по данным визуальнойаналоговой шкалы боли в этих двух временных точках, но не показало, что этотметод уменьшает боль во время самой биопсии [128].Этипрепаратыпотенциальноуменьшаютболевуюимпульсацию,осуществляемую по ректальным нервным волокнам, но болевые рецепторыотсутствуют выше зубчатой линии у большинства пациентов, из-за чего этинервные волокна не участвуют в афферентной иннервации в участках выполнениябиопсии. Тем не менее, было выявлено, что некоторые пациенты могут ощущатьболь при раздражении слизистой прямой кишки из-за атипического расположенияноцицепторов выше зубчатой линии. Количество таких пациентов невелико;свидетельством этому служит то, что ректальное введение лидокаина неуменьшает дискомфорт при выполнении биопсии простаты более чем в 99.5%случаев [78].1.3 Вспомогательные методы визуализации при биопсии простатыТрадиционным и, к несчастью, до сих пор активно применяемым в Россиивариантом выполнения биопсии простаты является так называемая «биопсия подконтролем пальца».
В случае обнаружения пальпируемого опухолевого очага впростате оператор старается взять ткань именно из такого участка. В большинствеже случаев такая биопсия выполняется фактически вслепую. При промежуточныхзначениях концентрации PSA крови выполнение биопсии с пальцевым«наведением» неприемлемо из-за невозможности адекватного определенияучастков, подозрительных на РПЖ. Ранняя диагностика РПЖ при таком вариантебиопсии простаты невозможна; её роль сводится, как правило, лишь к получениюматериала для гистологической верификации заведомо известного диагноза.36Ультразвуковое исследование простаты широко применяют в диагностикеРПЖ.Трансабдоминальныйдоступдлявыполненияультразвуковогосканирования простаты не зарекомендовал себя, так как не позволяет адекватнооценить состояние паренхимы железы, семенных пузырьков, парапростатическойклетчатки и стенки прямой кишки.
Наилучшим вариантом доступа длявыполненияэтойдиагностическойпроцедурыостаётсятрансректальный.Наиболее важно то, что трансректальная ультрасонография может сочетаться сбиопсией простаты в различных её вариантах. В значительной степенионкоурология своими успехами в разработке методов радикального лечения РПЖобязана именно биопсии под УЗ-наведением, сделавшей возможным раннеевыявление этого заболевания.Как правило, при ультразвуковом исследовании очаги РПЖ имеютгипоэхогенный характер и обнаруживаются в периферической или транзиторнойзонах органа. В то же время они могут быть представлены как изоэхогенные (в39% случаев) и гиперэхогенные (около 1%) участки.
Обнаружена тенденция кменьшей степени дифференцировки клеток аденокарциномы в гипоэхогенныхузлах. Опухолевая ткань, состоящая из высокодифференцированных клеток,более похожая на нормальную, при УЗИ визуализируется как изоэхогенный очаг,по ультразвуковым характеристикам так же приближенный к здоровой паренхимепростаты. По некоторым данным, если выполнять биопсию простаты только изгипоэхогенных участков, можно пропустить 25-50% случаев РПЖ.
С другойстороны, рак в изоэхогенных зонах, предположительно, будет иметь суммубаллов Глисона равную 6, что с большой долей вероятности отнесёт его ккатегории клинически незначимого [13].Существует ряд прямых и косвенных ультрасонографических признаков,указывающих на возможность наличия РПЖ, среди которых наличие, форма иконтур узловых образований, деформация контура простаты и её капсулы,изменение эхогенности семенных пузырьков и т.д. [13, 56]. Важным моментомявляется то, что простату необходимо сканировать в двух проекциях. При37использованиитолькосагиттальнойилитолькопоперечнойпроекциикритические диагностические находки могут быть пропущены [57]. Эта задачаоблегчается применением биплановых датчиков, позволяющих одновременнополучить и сопоставить два изображения.
Интересной возможностью являетсявыполнение биопсии простаты с биплановым наведением.Минимальныйдиаметропухолипростаты,выявляемойпритрансректальном ультразвуковом сканировании, составляет около 0.5 см, чтозначительно меньше, чем минимальный очаг, обнаруживаемый с помощьюпальпации. И всё же, при бессимптомном РПЖ трансректальное УЗИ встандартном режиме серой шкалы по самым благоприятным оценкам имеетчувствительность не выше 70%.
Положительная предиктивная ценность УЗИ привыявлении подозрительного очага в переходной зоне составляет лишь 19%.Невысокие чувствительность и специфичность ультрасонографии привыявлении небольших по объёму очагов РПЖ, для которых типичен уровень PSAдо 10 нг/мл, требуют применения вспомогательных методов наведения припункционной биопсии простаты.Однойизтакихвспомогательныхметодикявляетсяцветнаядопплерография. Выделяют три основных типа ультразвуковой картины привыполнении сканирования в режиме цветного допплеровского картирования. Припервом типе во всех сечениях органа нормально распределены цветовые сигналы,чётко визуализируется центральный сосудистый комплекс и капсулярные сосуды,отсутствуют зоны патологического усиления кровотока; при этом вариантедопплерографической картины вероятность РПЖ наименее высока. При второмтипе распределения сосудов наблюдаются отдельные очаги гиперваскуляризации,что может соответствовать промежуточному риску наличия РПЖ.
Для третьеготипа допплерографической картины характерна хаотичная васкуляризация впаренхиме простаты с диффузным усилением кровотока в перипростатическойжировой клетчатке; с большой вероятностью это свидетельствует о поздней38стадии РПЖ с возможным экстракапсулярным распространением. Есть мнение,что такие изменения при цветовой допплерографии не являются специфичнымидля РПЖ и могут сопровождать ДГПЖ, либо быть следствием хроническихвоспалительных изменений в ткани железы [64].
Несколько затрудняютдиагностику РПЖ однотипность изменений структуры её паренхимы иангиоархитектоники при различных патофизиологических процессах, а такжетенденция к сочетанию нескольких заболеваний в пределах одного, относительнонебольшого по объёму органа (к примеру, РПЖ на фоне ДГПЖ и хроническогопростатита).Ивсёже,трансректальнаядопплерографияимеетряддиагностических преимуществ перед обычным ультразвуковым исследованием[136].
В крупном исследовании F. Cornud была показана некоторая взаимосвязьмежду степенью васкуляризации аденокарциномы и суммой баллов по шкалеГлисона, но всё же сделан вывод о том, что цветное допплеровское картированиене меняет существенным образом тактику выполнения биопсии простаты [55].Существуют указания на то, что энергетическая допплерография имеет рядпреимуществ перед стандартным цветным допплеровским картированием вдиагностике заболеваний простаты.
В отличие от него, энергетическоедопплеровское сканирование не даёт информации о направлении и скоростикровотока, указывая только на сам факт его наличия; зато этот метод болеечувствителенввыявлениимелкокалиберногокапиллярногокровотока.Предположительно, этот режим в большей степени соответствует задаче раннейдиагностики РПЖ, так как позволяет обнаружить мелкие очаги неопластическойгиперваскуляризации. В то же время встречаются и аваскулярные очаги рака,поэтому метод энергетической допплерографии в первичной диагностике РПЖостаётся неоднозначным и требующим дальнейшего изучения [25, 94, 136].Другими интересными вспомогательными визуализационными методикамиявляются ультразвуковая эластография и ультрасонография с контрастнымусилением [153, 165]. По некоторым данным, они способны существенноувеличитьчувствительностьультразвуковогоисследованиявпервичной39диагностике РПЖ.
Тем не менее, эластография в решении этой задачи пока носитэкспериментальный характер, а эхоконтрастные препараты в России покаофициально не зарегистрированы.Важным методом в диагностике и стадировании РПЖ является ядернаямагнитно-резонанснаятомография.Некоторымиавторамиописанатакжепотенциальная ценность рентгеновской компьютерной томографии в диагностикерака простаты, но этот метод не нашёл широкого применения [6]. МРТ простатыможет выявлять клинически значимый РПЖ. Предиктивная ценность этогометода пока окончательно не ясна, но во многих случаях он позволяет определитьлокализованный РПЖ, вычислить объём узла аденокарциномы и проводить заним динамическое наблюдение.
Эти способности МРТ сделали осуществимымиспользование томографических изображений при выполнении прицельнойбиопсии простаты [130, 146].Первое сообщение о применении МРТ для визуализации внутриорганнолокализованногоРПЖбылосделаноHricakв1983году.Авторыпродемонстрировали, что при выполнении томографии на аппарате с магнитнымполем 0.35 Тл злокачественная ткань простаты имеет более интенсивный сигнал,чем окружающая её доброкачественная ткань. Они сделали вывод о том, что«основной потенциал МРТ простаты заключается в её способности выявлятьпатологические очаги, ограниченные железой» [73].Благодаря техническому прогрессу, с того времени стали доступны болеемощные магниты, существенно возросло разрешение изображений, а такжепоявились различные дополнительные методики, такие как динамическоеконтрастное усиление и диффузионно-взвешенный режим.
В исследовании Hoeks,в которое вошли мужчины c персистирующим повышением уровня PSA послебиопсии простаты с отрицательным результатом, мультипараметрическаястандартная (без эндоректальной катушки) МРТ на аппарате с индукциеймагнитного поля 3 Тл при последующей прицельной биопсии позволила выявить40в два раза больше случаев РПЖ, чем обычная биопсия с УЗ-наведением(выявляемость – 41% против 18%). В этом крупном исследовании с участием 265пациентов 87% выявленных при МРТ опухолей были клинически значимыми.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
