Диссертация (1140798), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Этотультразвуковой симптом свидетельствует о том, что анестетический агент достигперипростатическихнервов.Затемвобычномпорядкевыполняетсяультразвуковое сканирование и биопсия. Делать паузу перед пункционнойбиопсией простаты не нужно, так как эффект от введения лидокаина развиваетсяпрактически моментально.В большинстве работ упоминается об использовании лидокаина, местногоанестетикаскороткимпродемонстрировалиэффектом,одинаковуюнонекоторыеэффективностьинъекцииисследователибупивакаина(«Маркаин») и комбинации бупивакаина с лидокаином по сравнению с однимлишь лидокаином.
Развитие эффекта при этом настолько же быстрое, как и приинъекциилидокаина.Бупивакинявляетсяболеедорогимпрепаратом,длительность его анестетического эффекта достигает максимально 5 часов посравнению с 75 минутами для лидокаина. Однако, клиническая польза отприменения бупивакаина не была доказана. Возможно, этот препарат может бытьполезендлядостиженияместнойанестезииприболеедлительныхвмешательствах на простате [174].Солоуэй и Обек, описавшие ультразвуковую «лимонную корку» каксимптом попадания анестетика в перипростатический нервный пучок, предлагаливыполнение трёх отдельных инъекций на каждой стороне для достиженияадекватной анальгезии. Вопрос о выборе оптимального места для инъекцииостаётсяспорным,ноподаннымэтихавторовместовколаиглынепринципиально для развития эффекта от блокады.
Если раствор анестетикапроходит вдоль нерва и наблюдается соответствующий ультрасонографическийсимптом, можно ожидать достижения анальгезии, независимо от того, черезкакую точку была выполнена инъекция.30Хотя некоторые авторы предлагают выполнять несколько инъекций скаждой стороны, анестезия обеспечивается проникновением раствора вдольсосудисто-нервных пучков между простатой и прямой кишкой с двух сторон.Еслирастворраспространяетсякаудальновдольнервов,достигаетсяобезболивание, и при этом неважно, выполнялась одна инъекция или несколько[28]. Ключевым моментом является обнаружение нужного слоя при пункции взоне Everest.
При правильном попадании раствор продвигается каудально, апространство между простатой и прямой кишкой утолщается.Подавляющеебольшинствоописанийуспешнойперипростатическойблокады включали в себя инъекции в области базальной части простаты.Некоторые авторы описывали вариации в проведении этой процедуры, например,с инъекциями в апикальной части простаты с двух сторон, с прямыми инъекциямив простату или с одиночной инъекцией по средней линии на уровне верхушкижелезы. Согласно опубликованным данным, все эти вариации могут обеспечитьнадёжную и равным образом эффективную анальгезию независимо от количестваинъекций.
Единственным условием эффективности блокады во всех случаяхостаётся распространение раствора анестетика вдоль перипростатических нервов[124].Учитывая то, что наиболее болезненным является забор материала изапикальной части простаты по сравнению с другими её отделами, был предложенметод с введением анестетика в стенку прямой кишки в области верхушкипростаты или в латеральных по отношению к ней участках. Это позволяетдостичь дополнительного обезболивания в данной чувствительной зоне. Однако,сравнительно большая болезненность при биопсии в апикальной части простатысвязана не с чувствительностью верхушки железы как таковой. Джонс и Зиппеустановили, что интенсивная боль при пункции в области верхушки простатысвязана с раздражением ноцицептивных волокон, исходящих от анальногосфинктера, не являясь по своей сути простатической [82].
Избежать болевыхощущенийприапикальнойбиопсиипризванпредварительныйтест31чувствительностистенкипрямойкишки,которыйпроводитсяпутёмприкосновения иглы к её поверхности на разных уровнях, постепенно смещаязону уколов вверх с шагом 1-2 миллиметра, с целью определения границычувствительных и нечувствительных участков слизистой. Биопсию в дальнейшемстараются проводить, вводя иглу через менее чувствительные зоны, в которых непроходят анальные болевые волокна.К сожалению, при этом нередко возникает ситуация, когда иглу после вколавыше зубчатой линии продвигают в краниальном направлении, её траекторияидёт через середину простаты, что препятствует адекватной апикальной биопсии.Такая траектория фактически исключает забор материала из периферическойзоны и переднего рога.
Отклоняя зонд в краниодорсальном направлении, можнодобиться каудального смещения слизистой прямой кишки. Это позволяетвыполнить апикальную биопсию безболезненно, минуя афферентные нервныеволокна. Этот приём должен выполняться с осторожностью, чтобы не допуститьрежущего движения иглой вблизи сосудов венозного сплетения прямой кишки.Кончик иглы должен служить точкой опоры, чтобы её движение было колющим,а сама пункция - безболезненной и безопасной.Биопсия в апикальной части простаты критически важна из-за большойчастоты обнаружения рака в этой области, особенно в переднем сегментеверхушки.
Эта зона называется «передним рогом» из-за своеобразной формы,которую она принимает, огибая переходную зону простаты. В исследованиях,проведённых Meng и другими исследователями, показано, что передний рог –наиболее частая локализация аденокарциномы, пропущенной при первичнойбиопсии с ложноотрицательным результатом [110]. Эти авторы утверждают, чтопричинами ложноотрицательного результата в этих случаях выступают двафактора:32 Топографический фактор: передний рог является трудной мишенью длязабора материала, особенно при использовании ультразвукового датчика сбоковым излучателем. Ятрогенный фактор: некоторые урологи избегают апикальной биопсии из-заубеждённости в том, что она будет для пациента особенно болезненной.Что касается методики с одиночной инъекцией в апикальной части посредней линии, она является наиболее трудной в плане достижения надёжной иэффективнойанальгезии.Добитьсяравномерногобилатеральногораспространения анестетика трудно, но в большинстве случаев возможно.
Такимже образом примерно в половине случаев можно обеспечить распространениеанестезирующего раствора в контралатеральный сосудисто-нервный пучок приодносторонней инъекции в базальной зоне Everest или в апикальной частипростаты.На основании этих наблюдений можно сделать вывод о том, что такиетехнические тонкости как место и количество инъекций могут оказывать лишьминимальное влияние на эффективность процедуры. Основное условие –билатеральное распространение анестетика в проекции перипростатическихсосудисто-нервных пучков. Тем не менее, зона Everest в базальной частипростаты является самым крупным и ультрасонографически заметным участкомдля введения анестетика, а потому классическая методика Everest остаётсянаиболее предпочтительной ввиду удобства выполнения.В недавнем рандомизированном исследовании был продемонстрировансопоставимый уровень анальгезии при апикальной блокаде с введением 5 млраствора лидокаина и при базальной блокаде с введением 5 мл растворалидокаина с двух сторон.
Те же пациенты были рандомизированы на предметполучения дополнительной интрапростатической инъекции раствора лидокаина;как оказалось, в этих случаях наблюдались более благоприятные результаты повизуальной аналоговой шкале боли, что было статистически значимо. Несмотря33на это, авторы рекомендуют использовать обе эти методики только в качестведополнения к классической блокаде в области основания простаты [28].Не сообщалось о каких-либо серьёзных осложнениях, связанных свыполнением перипростатической блокады. Теоретически, инъекция в проекцииперипростатическихсосудисто-нервныхпучковможетзатруднитьнервосбережение при позадилонной радикальной простатэктомии. Однако, этогоне наблюдалось в двух опубликованных исследованиях, в которых затрагивалсяданный вопрос; в них 650 пациентов подвергались оперативному лечению послебиопсии простаты с использованием перипростатической блокады [32, 162].Две дополнительных инъекции через слизистую прямой кишки могутувеличить риск инфекции или кровотечения.
В большинстве исследований этотриск не подтвердился [132]. Только в одной публикации сообщалось обувеличении частоты бактериурии при использовании перипростатическойблокады,атакжеодвухслучаяхклиническивыраженнойинфекциимочевыводящих путей. В том же исследовании демонстрировалась меньшаячастотаивыраженностьперипростатическойректоррагииблокадой.Авторыпослебиопсииобъяснилипростатывозросшуюсчастотубактериурии двумя дополнительными пункциями через слизистую прямой кишки,а уменьшение выраженности кровотечения – уменьшением дискомфорта привыполнении биопсии.
В других исследованиях также не демонстрировалосьувеличения частоты ректоррагии [101].В проспективном исследовании, проведённом в Турции с участием 200пациентов, не было отмечено серьёзных осложнений, ассоциированных сперипростатической блокадой. Зафиксирован ряд малых осложнений, самымчастым из которых была боль, вызванная пункцией иглой для проведенияместной анестезии (в 27% случаев). Также отмечены были необходимостьповторных инъекций во время процедуры биопсии (4.5%), симптомы системнойтоксичности лидокаина (2%), недержание мочи (1.5%) и ухудшение качества34ультрасонографической картины из-за диффузии анестетического раствора (1%).Увеличение васкуляризации в перипростатической области через 2 недели послебиопсии простаты с блокадой встречалось нечасто (2%) [173].Перечень других возможных методов обезболивания включает в себятопическое нанесение геля с местным анестетиком и интрапростатическиеинъекции раствора местного анестетика [128].
Однако, лучше всего себязарекомендовала именно перипростатическая блокада.До того как она была описана, единственным надёжным методомобезболивания при биопсии простаты была общая или регионарная анестезия. Внекоторых центрах, особенно в Европе, продолжают применять наркоз ирегионарную анестезию, а иногда используют закись азота с анальгетическойцелью. Тем не менее, стоимость, затрата технических ресурсов операционной иоформление соответствующей документации навряд ли оправдываются в случаебиопсии простаты. К тому же, в этом случае исключается амбулаторный вариантпроведения этой процедуры.Что касается ректального введения лидокаина, рядом авторов сообщалосьоб эффективности этого метода, но большинство исследователей не обнаружиливыраженного положительного эффекта. В общем, ректальное введение местныханестетиков с теоретической точки зрения выглядит малообоснованным.
Многиепрепараты применяются в форме суппозиториев, но их фармакокинетикаподразумевает всасывание действующего вещества с попаданием его вгеммороидальныйкровотокилиповерхностноетопическоедействие.Следовательно, представляется маловероятным, что анестетик при ректальномвведениипроникнетчерезстенкупрямойкишкииинфильтрируетперипростатические нервы. Обезболивание самой прямой кишки при топическомвоздействии местного анестетика также не имеет особого смысла из-за ужеупомянутых особенностей распределения ноцицепторов в стенке этого органа.35Топическая анестезия с помощью крема, содержащего прилокаин илидокаин, нанесённого на анальное отверстие, анальный канал и переднююстенку прямой кишки, может уменьшить болевые ощущения во время введениязонда и осуществления перипростатической блокады.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
