Диссертация (1140798), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Поэтому включение их в ИНС с последующим определением весапеременных позволит уточнить их значимость.Учитывая значимое влияние ингибиторов 5α-редуктазы на уровень PSA и туроль, которую они играют в проблеме серой зоны PSA, целесообразноразрабатывать ИНС, учитывающие фармакологический анамнез пациента.Общеизвестно, что простата является гормоночувствительным органом, аРПЖ–гормонозависимымзаболеванием.Тестостеронпровоцируетпролиферацию клеток аденокарциномы простаты и стимулирует прогрессиюРПЖ, что доказывается быстрым достижением клинического эффекта прииспользовании различных форм андрогенной депривации у пациентов с этимзаболеванием.
В то же время РПЖ практически не наблюдается у молодых лицмужского пола с пиковой андрогенной активностью, и прямой канцерогенныйэффект тестостерона в отношении РПЖ не доказан. Известна сатурационнаямодель взаимосвязи между РПЖ и уровнем тестостерона в крови, согласнокоторой простата «насыщена» андрогенами при любом некастрационном уровнемужских половых гормонов. Это означает, что риск развития РПЖ одинаков прилюбомуровнетестостеронавдиапазонефизиологическихзначений.Небезынтересны сообщения о взаимосвязи между содержанием тестостерона вкровиистепеньюдифференцировкиклетокаденокарциномыпростаты.Парадоксально, но некоторыми исследователями отмечено, что у мужчин снизкимуровнемандрогеноввкровичащевстречаютсянизкодифференцированные формы РПЖ, характеризующиеся более агрессивнымтечением.
Это делает обоснованным включение уровня тестостерона впредиктивные модели, направленные на выявление клинически значимого РПЖ.Не следует забывать и о факторах образа жизни, оказывающих влияние нариск развития РПЖ, таких как табакокурение и употребление алкоголя. Их общийканцерогенный эффект давно доказан и практически не обсуждается. В случае сРПЖ он усугубляется тем, что некоторые компоненты табачного дыма и24спиртных напитков приводят к гормональной дисрегуляции, относясь к широкомуклассу химических соединений, известных как «эндокринные дизраптеры».
Этоэкзогенные вещества, нарушающие функционирование эндокринной системы иметаболизм гормонов у млекопитающих. Как уже было указано выше, простатаявляется гормоночувствительным органом, а потому влияние этих соединенийприносит дополнительный риск малигнизации. Очевидно, что анамнестическиесведения о привычных интоксикациях должны быть учтены предиктивноймоделью, оценивающей риск наличия РПЖ.1.2 Анестезия при биопсии простатыБиопсия простаты – одна из наиболее часто выполняющихся урологическихпроцедур, относящихся к разряду малых оперативных вмешательств. Эторутинная процедура, от правильного выполнения которой зависит судьбапациента с подозрением на РПЖ [43]. Немаловажным техническим аспектомвыполнения биопсии простаты является анестезия.
Считается, что стенка прямойкишки выше зубчатой линии лишена болевых рецепторов, поэтому некоторыеурологи пренебрегают использованием местных анестетиков при выполненииэтой процедуры. Тем не менее, уровень расположения болевых рецепторов встенке анального канала может быть предметом анатомических вариаций.Пункция простаты сама по себе также может быть достаточно болезненной.Многие пациенты испытывают дискомфорт и болевые ощущения во времятрансректальной биопсии простаты, что в дальнейшем иногда провоцирует отказот выполнения повторной биопсии при наличии к ней показаний. Боль прибиопсии усугубляется при наличии у пациента таких заболеваний, как геморройили трещины анального канала.Этот вопрос особенно актуален у пациентов с промежуточным уровнемPSA. У этого контингента при гистологическом исследовании первичногобиоптатанередкоклассифицируемыеинтраэпителиальнаяобнаруживаютсяморфологаминеоплазиякак(PIN)различныеаномальныепредраковыеи–атипическаяпаттерны,простатическаямелкоацинарная25пролиферация (ASAP) [95].
Обнаружение этих морфологических вариантовнаряду с персистирующим повышением уровня PSA является показанием квыполнению повторной биопсии простаты [62]. Выраженный дискомфорт припервичной биопсии снижает комплаентность пациентов и нередко заставляет ихизбегать врачебного контроля и последующих инвазивных манипуляций. Такимобразом,уэтихпациентовотносительновеликрискнесвоевременнойдиагностики РПЖ в симптоматической стадии, на которой лечение имеетзаведомо худший результат. Достижение адекватного обезболивания при биопсиипростаты является простым и приемлемым способом снижения этого риска.Любой пациент имеет право ожидать, что назначенная ему инвазивнаяпроцедура будет минимально болезненной, особенно если дело касаетсяделикатных манипуляций в аногенитальной области.
Комфорт пациента являетсяобязательным условием успешности выполнения трансректальной биопсиипростаты.Введение ультразвукового зонда часто недооценивается как один изисточников боли при биопсии. Очень важна лубрикация инструментов, вводимыхв прямую кишку. Бесспорно, необходимо минимизировать травмирующую силутрения при введении инструмента через анальный канал. При этом ценностьлубрикантов с добавлением местных анестетиков не была чётко обоснована идоказана.
Оптимальным вариантом являются контактные гели на водной основе,пригодные для ультразвукового исследования, так как биопсия простаты внастоящее время чаще всего проводится под ультрасонографическим контролем.Большинствосовременныхректальныхультразвуковыхзондовотносительно малы в диаметре (часто - не толще пальца), а их введение, какправило, переносится пациентами достаточно легко.
Использование таких зондов,умеренная лубрикация датчика, уменьшающая силу трения при введении, инегрубая техника позволяют существенно снизить болезненность этого этапабиопсии. Тем не менее, даже соблюдение этих условий не всегда избавляет от26боли пациентов с анальными трещинами и геморроем. Не следует забывать и то,что при биопсии простаты, в отличие от стандартного трансректальногоультразвукового исследования, к корпусу зонда фиксируется насадка дляпроведения биопсийной иглы. В то время как сам зонд имеет обтекаемую форму,призванную уменьшить антифизиологический характер процедуры введения его впрямую кишку, насадки, в зависимости от модели, могут нарушать конгруэнтнуюгеометрию ультразвукового датчика, усугубляя травматичность биопсии.
Вцелом, эту проблему следует считать нерешённой. Сообщается, что послевнедрения местной простатической анестезии дискомфорт, ассоциированный спомещением датчика в прямую кишку, пациенты стали воспринимать в два разатяжелее, чем боль, связанную непосредственно с биопсией, поскольку с нейудаётся довольно успешно справляться с помощью перипростатической блокады.Попытки выполнения сфинктерной анальгезии давали смешанные результаты[45].Частые неудовлетворительные результаты анестезии области сфинктераобъясняются круговым ходом нижнего прямокишечного нерва. Он выходит изканала Алькока и разделяется на ветви под мышцей поднимающей задний проход.Для того, чтобы обеспечить адекватную анестезию с помощью блокады этогонерва, потребовалось бы произвести столько инъекций, что этот процесс был быболее болезненным, чем введение ультразвукового зонда в прямую кишку.Описывались также такие методы как топическое нанесение анестетиков,применение диклофенака в форме суппозиториев [68].
Однако, использованиенестероидных противовоспалительных средств в качестве анальгезирующихпрепаратов при биопсии простаты не рекомендуется. Более того, если пациентпостоянно получает их по каким-либо показаниям, необходима их отмена за 5-7дней до биопсии простаты из-за риска геморрагических осложнений.Трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым наведениемявляется одной из наиболее часто выполняемых процедур, выполняемыхурологами. За последние десять лет наиболее существенным прорывом в технике27выполнении этой манипуляции стала возможность осуществления местнойанестезии у подвергающихся ей пациентов.Инъекция раствора местного анестетика в область промежности быластандартом, когда широко выполнялась трансперинеальная биопсия простаты[35].
После того как трансректальный доступ для биопсии простаты получилбольшое распространение, урологи стали отказываться от анестезии при ней,поскольку слизистая прямой кишки недоступна для прямой инъекции.Способствовал этому и тот факт, что прямая кишка обычно нечувствительнавыше зубчатой линии.Изначально процедура биопсии подразумевала забор ограниченногоколичества материала из узла в простате, но в 1989 году Ходж и Стейми изменилиэтот подход, предложив методику секстантной биопсии, которая вскоре былапринята как стандартная большинством урологов. Она подразумевает биопсию изшести точек, и к моменту шестой пункции многие пациенты сообщали о болевыхощущениях [71].Со временем стала считаться стандартной схема биопсии с заборомматериала из 8-14 участков, и без обезболивания многие пациенты сталивыражать своё недовольство процедурой.
Часто урологи продолжали считать, чтобиопсия простаты безболезненна, но 96% пациентов с этим согласны не были. Водном из исследований 20% пациентов сообщили, что откажутся от повторноговыполнения биопсии, если им не будет предложена анестезия [161].Большинство урологов отмечают, что гораздо проще убедить пациентапройти первичную биопсию простаты, чем убедить пациента пройти её повторно.Были опубликованы данные о том, что треть пациентов отказываются отрекомендованной им повторной биопсии из-за испытанной боли.В 1996 году Нэш и соавторы описали методику местной анестезии прибиопсии простаты с помощью перипростатической блокады [116].
Однако, вплотьдо того как Солоуэй и Обек опубликовали в 2000 году собственные данные,28подтверждающие результаты исследования Нэша, немногие урологи предпочливнести соответствующие изменения в технику выполнения биопсии [107]. Внастоящеевремяболее45исследованийподтвердилиэффективностьперипростатической блокады как метода обезболивания при биопсии простаты.Лишь в одном исследовании сообщалось о неудовлетворительных результатахприменения этой методики; однако, в этой работе блокада выполнялась впроекции верхушки семенного пузырька, что объясняет недостаточную еёэффективность [97].Именно перипростатическая анестезия признаётся «золотым стандартом»обезболивания при биопсии простаты многими специалистами. Для выполненияперипростатической нервной блокады необходимо ввести раствор местногоанестетика через иглу, которая должна быть нацелена в борозду между простатойи семенным пузырьком под контролем ультразвукового датчика, поочерёдно сдвух сторон.
Эта область определяется ультрасонографически как белая(гиперэхогенная) пирамидоподобная зона, которая была названа авторамиметодики зоной «горы Эверест» из-за некоторого визуального сходства сзаснеженной горной вершиной (отсюда название метода анестезии – Everest).Жировая клетчатка в этой области позволяет идентифицировать её притрансректальном ультразвуковом исследовании.Нередко возникают трудности при выполнении проводниковой анестезиипо методу Everest, которые связаны с плохой визуализацией соответствующейзоны. Причиной этого может быть недостаточное продвижение ультразвуковогозонда в прямую кишку и неправильные манипуляции ручкой зонда при попыткеполучить изображение латеральных отделов простаты. Как правило, эти ошибкиявляютсяследствиемнедостаточногоопытаисполнителяпроцедурыиспециальной коррекции не требуют.Введение 5 мл раствора местного анестетика (лидокаина или бупивакаина)создаёт жидкостную гипоэхогенную зону в области Everest, которую можно29воспринимать как ультрасонографический эквивалент «лимонной корки»,возникающей при инфильтрационной анестезии кожных покровов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
