Диссертация (1140798), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Что касаетсяподсчёта математических индексов, этот метод привлекателен ввиду своейпростоты, но результаты проведённых исследований позволяют сделать вывод обих сомнительной диагностической ценности. В современных европейскихрекомендациях указано, что данные индексы, а также различные изоформы ипрекурсоры PSA (proPSA, комплексный PSA – cPSA, доброкачественный PSA –bPSA, интактный PSA – iPSA) имеют ограниченное значение в рутиннойклинической практике [62].Некоторыеспециалистырассматриваютнизкуюотносительнуюконцентрацию свободной фракции PSA как показание к биопсии простаты.Обычно за пороговый уровень свободного PSA принимается 15% от общегосодержания этого онкомаркера в крови.
В проспективном многоцентровомисследовании было показано, что РПЖ был обнаружен у 56% пациентов присоотношении fPSA/PSA менее 0.10, и лишь у 8% пациентов с fPSA/PSA более0.25 [96]. Низкое содержание свободного PSA может иметь психологическоезначение для врача и пациента как «повод» для выполнения биопсии простаты, нонавряд ли это решение обосновано с точки зрения патологической физиологии.Дело в том, что PSA обладает биохимическим сходством с α-химотрипсином и,попадая в кровь, он через некоторое время связывается α1-антихимотрипсином иингибитором α1-протеиназ, блокирующими его протеиназные свойства. Таким19образом, концентрация свободного PSA в большей степени зависит отсодержания в крови веществ с антипротеолитической активностью и времени,прошедшего с момента выброса PSA в кровоток, чем от морфологическойструктуры простаты. Истинная ценность свободного PSA как диагностическогомаркера заключается в том, что период полуэлиминации свободного PSA в кровисоставляет всего 110 минут, в то время как период полувыведения «общего» PSA– около 2-3 суток [131].
Поэтому определение свободной фракции PSA не решаетполностью проблему «серой зоны», но полезно в тех случаях, когда нужнодифференцировать истинно высокий уровень PSA от искусственно повышенныхзначений в крови, полученной вскоре после ПРИ, ТРУЗИ, эякуляции, клизмы идр.Считается, что анализ крови на свободный PSA ненадёжен ввиду того, чтоPSA, не связанный с белками, нестабилен при температуре выше 4 оС,лабораторныетест-системыдляопределенияегоуровнянедостаточностандартизованы. При большом объёме простаты, обусловленном сопутствующейдоброкачественной гиперплазией, ценность соотношения свободного и общегоPSA снижается из-за «эффекта разведения».
Уровень свободного PSA являетсяклинически незначимым у пациентов с общей концентрацией PSA более 10 нг/мл.Таким образом, доля свободного PSA не оправдывает себя как самостоятельныйскрининг-тест на РПЖ, несмотря на свою относительную дешевизну, хотя этотпараметр имеет смысл рассматривать в совокупности с другими клиникобиохимическими данными.Вероятно, всё же, что оптимальным вариантом совершенствованиямеханизма PSA-скрининга является разработка номограмм и искусственныхнейронных сетей (ИНС) [53, 144].Номограммы являются удобным инструментом для комплексной оценкиклиническойинформации.Однако,ониоснованынастатистическомрегрессионном анализе, который основан на обнаружении линейных и20простейших нелинейных взаимосвязей в массиве переменных. «Статистическийшум», который неизбежен при работе с реальными клиническими данными,снижает точность прогноза номограмм [143].ИНС, которые по сути являются одной из относительно простых формискусственного интеллекта, идеальны для анализа нелинейных взаимоотношениймежду переменными, которые необходимо оценивать при определении показанийкТРБпростаты.НадлежащимобразомобученныеИНСпревосходятрегрессионные номограммы в предиктивной ценности.
ИНС подвергаются иопределённой критике, основанной на результатах внешней валидации исравнению с номограммами, но это лишь делает дальнейшее их изучение болееинтригующим [17, 31, 51, 91].Критика в адрес PSA-базированного скрининга частично основывается наданныхогипердиагностикемалоактивныхформрака,оботсутствииположительного эффекта от лечения (benefit from treatment) неагрессивнойаденокарциномыупациентовсмалойпродолжительностьюжизни,экономической неэффективности и негативном влиянии на качество жизничрезмерно активного лечения РПЖ.
Следовательно, оптимизация механизмаскрининга подразумевает разработку метода, способного на добиопсийном этапепредсказывать уровень онкологического риска аденокарциномы, в случаебольшой вероятности её обнаружения [160]. Это позволило бы отказаться отвыполнения ТРБ простаты у ряда пациентов, оградив их от возможныхосложнений самой процедуры и избыточно агрессивного лечения, снизив приэтом нагрузку на лечебно-профилактические учреждения [175]. Разумеется, этооправдано только в тех случаях, когда мы не ожидаем пользы от лечениямалоагрессивного рака простаты (категория низкого риска по Д’Амико).ИдеальныйвспомогательныйинструментдляPSA-скринингадолженпрогнозировать принадлежность рака к той или иной группе онкологическогориска по Д’Амико, либо его клиническую значимость, в чём могут помочькритерии активного наблюдения Эпштейна или Клотца [119, 157].21В этом аспекте также большое практическое значение могут иметь ИНС,способные при обработке клинических данных давать несколько выходныхпеременных.
Возможна разработка ИНС, которая будет обладать предиктивнойспособностью не только в отношении риска РПЖ, но и в отношении егопотенциальнойстепенидифференцировки[52].Здесьмогутпомочьвышеупомянутые параметры PSA-кинетики, такие как время удвоения PSA искорость прироста PSA, в качестве входных переменных ИНС. Несмотря нанеубедительность их самостоятельной эффективности в качестве инструмента дляпредсказания результата первичной биопсии, существуют исследования, вкоторых отмечена взаимосвязь между PSA-кинетическими показателями истепенью злокачественности аденокарциномы простаты, выраженностью еёответа на хирургическое и лучевое лечение [1, 2, 4].Важным этапом подготовки пациентов к радикальной простатэктомииявляется уточнение стадии опухоли.
Окончательная стадия первичной опухоли поиндексу T возможна только после исследования препарата, полученного прирадикальнойоперации.ГруппойавторовизСанкт-Петербургскогогосударственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова былпредложеналгоритмдооперационнойдифференциальнойдиагностикилокализованного и местно-распространённого РПЖ. Это даёт основанияпредполагать, что возможно создание ИНС, способной предполагать стадию pT,что будет полезным в планировании оперативного вмешательства.
Ещё однимважным моментом является то, что радикальная простатэктомия противопоказанапри наличии отдалённых метастазов (M1a-c). Вопрос в том, насколько глубокимдолжно быть обследование кандидатов для радикальной простатэктомии.Высокий уровень PSA может говорить о наличии отдалённых метастазов, нопрямым показанием к назначению дополнительных методов исследования неявляется.
Если инструмент, основанный на ИНС, будет способен на основанииуровня PSA и других клинических признаков предполагать индекс M, это можетпомочьвпринятиирешенияотносительнонеобходимостиприменения22дорогостоящихдополнительныхостеосцинтиграфияиметодовисследования,позитронно-эмиссионнаятакихтомография.какПотенциальновходными переменными для такой ИНС могут служить уровни щелочной икислой фосфатазы в сыворотке крови, так как между этими параметрами иналичием метастазов РПЖ существует установленная взаимосвязь.«Обязательным»наборомвходныхпараметровдляискусственнойнейронной сети считаются концентрация свободного и общего PSA, объёмпростаты, данные ПРИ и возраст пациента. Даже такие, относительнопримитивные ИНС превосходят по чувствительности и специфичности обычнуюклиническую интерпретацию уровня PSA и других параметров.
Возможно, этоявляетсярезультатомсвоеобразного«гештальт-эффекта»,обусловленногокомплексной программной оценкой этих данных с помощью искусственногоинтеллекта [34].Хотя результаты исследований, затрагивающих возможность активногоприменения ИНС в скрининге на РПЖ, остаются неоднозначными, в некоторыхиз них демонстрируется достаточно высокая предиктивная ценность.
В рядедругих делается попытка доказать их недостаточную эффективность в сравнениисрегрессионнымиНеудовлетворительныематематическимирезультатыметодамииспользования[34,ИНСмогут91,94].частичнообъясняться тем, что при прогнозировании результата пункционной биопсиипростаты взаимосвязи между предикторами и выходными переменнымиотносительно просты, тогда как ИНС наиболее эффективны при выявлениисложныхнелинейныхвзаимодействий.Увеличениеколичествавходныхпредикторных переменных повышает сложность математической модели и можетпривести к большей результативности ИНС. Поэтому имеет смысл внедрение воснованные на ИНС модели большего количества параметров, таких как PSAкинетические показатели (время удвоения и скорость прироста PSA) и плотностьPSA [148, 149]. Как было уже отмечено выше, клиническая ценность этихпараметров спорна и рядом исследователей и экспертных панелей признаётся23невысокой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
