Диссертация (1140798), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

В такой ситуации принятиеклинического решения о необходимости выполнения пункционной биопсии14простаты становится, фактически, волюнтаристским процессом, что недопустимов эпоху доказательной медицины.Вопрос о показаниях к биопсии является наиболее острым в тех случаях,когда дело касается пограничных значений PSA. Это так называемая «серая зонаPSA», к которой относится диапазон концентраций от 4 до 10 нг/мл [24, 90].Уровень PSA может достигать этих значений при доброкачественной гиперплазиипростаты, остром и хроническом простатите, эякуляции накануне исследования,запорах и т.п.

Иными словами, в «серой зоне» лежит большая доляложноположительных результатов оценки уровня PSA. В то же времяпренебрегать выполнением биопсии в таких случаях нельзя, так как именно упациентов с PSA в «серой зоне», как правило, имеется локализованный рак, и этоделает их кандидатами для радикального лечения. А при более высокихконцентрацияхонкомаркераэкстракапсулярнаяинвазияпочти–у50%терапевтическиепациентоввозможностиотмечаетсяипрогноззаболевания в этих случаях намного хуже [9, 21].Ситуация затрудняется ещё и тем, что как рак, так и аденома простатыявляются заболеваниями пожилых мужчин. Доброкачественная гиперплазияпростаты встречается настолько часто, что существует мнение, будто развитиесимптоматической ДГПЖ неизбежно у каждого мужчины и является лишьвопросом времени [13].

Поэтому неудивительно, что в большинстве случаев РПЖсосуществует с ДГПЖ и симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей(СНМП), по поводу которых пациент уже получает консервативную терапию. Внастоящее время для лечения ДГПЖ применяются две основные группыпрепаратов: α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы. Реже применяютсядля патогенетической и симптоматической терапии при выраженных СНМП Мхолиноблокаторыадреноблокаторовииингибиторыфосфодиэстеразы-5.М-холиноблокаторовопосредованЭффектчерезα1-торможениепроцессов нервно-мышечной передачи и не оказывает влияния на биохимическиепроцессы в простате, из-за чего эти препараты не приводят к изменению уровня15PSA. Согласно заявлениям фирмы-производителя и исследователей, механизмдействиятадалафилаприДГПЖоснованнетольконаулучшениимикроциркуляции в органах малого таза, но и на торможении пролиферациитканей простаты, обусловленном ингибированием Rho-киназы, из-за чего можноожидать снижения уровня PSA при его постоянном приёме.

С другой стороны,нормализация половой функции на фоне приёма тадалафила теоретически можетпривести к небольшому подъёму базального уровня PSA из-за увеличениячастоты эякуляций. В целом, этот вопрос остаётся малоизученным, так какингибиторы фосфодиэстеразы-5 начали использоваться как средство терапииДГПЖ относительно недавно. Реальной проблемой является определениепоказаний для ТРБ простаты у пациентов, длительно принимающих ингибиторы5α-редуктазы по поводу ДГПЖ. Эффект финастерида и дутастерида опосредованих вмешательством в гуморальную систему регуляции; снижение локальнойандрогенной активности, обусловленное подавлением паракринного синтезадигидротестостерона из тестостерона, тормозит клеточную пролиферацию.Поэтому на ингибиторы 5α-редуктазы были возложены большие надежды как напотенциальные средства для химиопрофилактики РПЖ, но практика показала, чтодаже на фоне их приёма аденокарцинома простаты не является редкой находкой.Более того, постоянный приём финастерида и дутастерида затрудняет раннююдиагностику РПЖ, так как торможение пролиферации клеток простатылабораторно проявляется некоторым снижением уровня PSA сыворотки крови[62].

Широкое внедрение ингибиторов 5α-редуктазы в клиническую практикузначительно улучшило результаты консервативного лечения пациентов с ДГПЖ иСНМП, но, к сожалению, усугубило и без того непростую проблему «серой зоны»PSA, расширив её нижние границы и увеличив контингент этих пациентов.В связи с вышеизложенным, для пациентов, получающих постояннуютерапию ингибиторами 5α-редуктазы, существует ряд правил, призванных внестипоправку в биохимические показания к выполнению ТРБ простаты. Наиболеепростым является так называемое «правило двойки», согласно которому к уровню16PSA сыворотки крови нужно применять поправочный коэффициент ×2. Несмотряна то, что это правило легко применять на практике, оно является лишьсомнительнымэмпирическивыработаннымкомпромиссоммеждунеобходимостью ориентироваться на уровень PSA и тем фактом, что приёмфинастерида и дутастерида существенно снижает этот показатель.

У разныхмужчинактивностьразличныхизомеров5α-редуктазыиклиническиеособенности течения ДГПЖ неодинаковы, поэтому простое арифметическоеудвоение уровня PSA для данной категории пациентов может привести как кгипердиагностике, так и к гиподиагностике РПЖ. [3]Для всех пациентов, принимающих финастерид, даже предлагался единыйпороговый уровень PSA – 2 нг/мл. Данный подход представляется ещё болеенекорректным, учитывая то, что параллельно ведутся призывы к снижениюпорогового уровня PSA до 2.5 нг/мл для всех мужчин младше 65 лет.Другой вариант решения этой проблемы - «правило надира», при которомминимальный уровень PSA, отмечаемый через 6 месяцев приёма дутастерида,принимается за отправную точку (надир), с которой в дальнейшем исравниваются последующие значения PSA сыворотки крови.

Данный подходявляется более индивидуализированным и обоснованным, но не всегдаосуществим, так как требует дисциплинированности пациента и преемственностимежду поликлиникой и урологическим стационаром, что в реальной практикенаблюдается не всегда. Кроме того, до конца не ясно, как применять данноеправило у пациентов, принимающих финастерид. Теоретически, решениепроблемы PSA-базированного отбора пациентов для ТРБ простаты у этогоконтингента возможно с помощью комплексных математических инструментов,учитывающих фармакологический анамнез.Необходимы поиски способа разрешить диалектическое противоречиемежду высокой диагностической ценностью PSA, проверенной временем, и егонеадекватностью как солитарного скринингового метода [23].17Это противоречие может быть разрешено путём упрощения; к примеру,Американская урологическая ассоциация и некоторые другие профессиональныеорганизации рекомендуют отказ от скрининга РПЖ, основанного на PSA,ссылаясь на его экономическую неэффективность и риск гипердиагностики [61].Другой, менее радикальный подход, сложен и основан на разработке новыхмультифакториальных механизмов отбора пациентов для ТРБ простаты.

Один изтезисов резолюции Международного согласительного комитета по раннейдиагностике РПЖ (Мельбурн, 2013) звучит следующим образом:«Анализ крови на PSA должен рассматриваться не самостоятельно, а врамках мультивариабельного подхода к раннему выявлению рака простаты»[113].PSA-базированный скрининг рано списывать со счетов, что можетподтвердить успешный опыт внедрения его на постсоветском пространстве,примером чего служит пилотный проект Министерства здравоохраненияРеспублики Беларусь. В регионах, где была внедрена скрининговая программа,доля пациентов с РПЖ стадии T1-T2 составила 60.5%, в то время как в целом пореспублике этот показатель составил 42.5%; доля выявленного при скринингеметастатического РПЖ составила 7.5%, в общем этот показатель составил 18.6%.Крупноеевропейскоерандомизированноеконтролируемоеисследованиепоказало, что скрининг с обследованием каждые 4 года снижает РПЖспецифическую смертность примерно на треть, но эффективность его являетсянизкой из-за неспособности селективно выделить контингент мужчин, имеющихриск высокоагрессивных, «смертельных» форм заболевания [134].Очевидно, что для решения проблемы «серой зоны» парадигма PSAскрининга требует усовершенствования и, впоследствии, стандартизации; здесьвозможны различные сценарии: Внедрение сателлитных биохимических маркеров (4К-панель, PCA3, [2]proPSA и др.)18 Внедрениевспомогательныхметодиквизуализации(эластография,Histoscanning и др.) Подсчётматематическихиндексов(соотношениеfPSA/PSA,PSA-плотность, PSA-кинетические параметры и др.) Комплексная мультифакториальная оценка с помощью регрессионныхномограмм и искусственных нейронных сетей.Первые два подхода, вероятно, являются перспективными, однако ихбыстрое внедрение в программу скрининга практически невозможно из-за ихтребовательности в плане финансовых вложений и того, что любой скрининг поопределению подразумевает массовое обследование населения.

Характеристики

Список файлов диссертации