Диссертация (1140798), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Применение проводниковой анестезии наиболее эффективно снижаетинтенсивность болевых ощущений при выполнении биопсии простаты иснижает частоту осложнений.4. ИспользованиеМРТ-fusionиэнергетическойдопплерографиидлянаведения при биопсии простаты позволяет увеличить выявляемостьклинически значимого РПЖ и снизить частоту осложнений этой процедуры.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую работу клиникодиагностическогоионкоурологическогоотделенияКлиникиурологииКлинической больницы им. С.Р.
Миротворцева СГМУ, урологического отделенияГАУЗ «Городская клиническая больница №1 г. Энгельса», хирургическогоотделения ООО «Медицинский Di-Стационар Плюс», а также в учебную инаучно-исследовательскую работу кафедры урологии СГМУ.Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,определении его цели и задач, сборе и обработке клинического материала,интерпретации полученных результатов. Автор лично участвовал в выполненииопераций пациентам изучаемых групп, а также осуществлял наблюдение за нимив послеоперационном и реабилитационном периодах.Апробация работыМатериалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены наследующих научно-практических конференциях: IX конгресс Российского9общества онкоурологов (Москва, 2014); IV Всероссийская Неделя науки,пленарное заседание (Саратов, 2015); IV Всероссийская Неделя науки,аспирантские чтения (Саратов, 2015); VII Всероссийская научно-практическаяконференция «Актуальные вопросы онкоурологии.
Заболевания предстательнойжелезы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, республика Башкортостан,2015); XI международный конгресс «Мужское здоровье» (Сочи, 2015);Межрегиональнаянаучно-практическаяконференцияПриволжскогофедерального округа «От теории к практике: возможности и трудностисовременнойфармакотерапии»(Саратов,2015);Евразийскийкурспозлокачественным опухолям мочеполовой системы, Европейская школа онкологии(Москва, 2015); X конгресс Российского общества онкоурологов (Москва, 2015);3-я Всероссийская конференция «Будущее урологии» под эгидой Ассоциациимолодых урологов России (Ярославль, 2016); XII международный конгресс«Мужское здоровье» (Казань, 2016); XVI конгресс Российского обществаурологов (Уфа, 2016).Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 24 научных работы, из которых 5 вжурналах, включённых в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ дляпубликации основных результатов диссертационных исследований, имеется 1патент на изобретение.Структура работыДиссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов,перечня практических рекомендаций и библиографического списка.
Содержит147 страниц, 28 таблиц, 8 рисунков.10ГЛАВА 1. ОБЗОР И АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ1.1 Отбор пациентов для выполнения биопсии простатыВ настоящий момент отсутствует единое мнение относительно показаний квыполнению биопсии простаты. Подозрительные изменения при пальцевомректальном исследовании (ПРИ) простаты считались и до сих пор, как правило,считаются абсолютным показанием к этой процедуре. Однако, специфичностьПРИ не абсолютна, так как разнообразные индуративные процессы способнывызыватьсхожиесракомпальпаторныеизменения(калькулёзныйигранулёматозный простатит, туберкулёз простаты, склероз и фиброзная формааденомы простаты). Чувствительность ПРИ в диагностике РПЖ не превышает45%, что не позволяет ограничиваться только этим методом при скрининге [47].Это и определяет огромную роль простат-специфического антигена (PSA) какбиохимического маркера РПЖ в современной онкоурологии.
PSA являетсяпротеазным ферментом, относящимся к классу тканевых калликреинов; онвырабатывается паренхимой простаты под влиянием андрогенов и представляетсобой один из обязательных компонентов семенной жидкости. Частично PSAпопадает и в кровь, и содержание его в сыворотке увеличивается при РПЖ инекоторых других состояниях, как физиологических, так и патологических.Некоторое время назад считалось, что уровень PSA в сыворотке крови более 4.0нг/мл является абсолютным показанием к пункционной биопсии простаты. [16]Тем не менее, практика показывает, что не существует такого пороговогозначения PSA, которое позволило бы с абсолютной уверенностью утверждать оналичии или отсутствии у конкретного пациента РПЖ.
По сути, этот маркерявляется органоспецифическим показателем повреждения ткани простаты, но неРПЖ [9, 17, 19]. Поэтому в каждом отдельном случае решение о выполнениибиопсиипростатыдолжноприниматьсяиндивидуально.Разработаныномограммы и предиктивные модели, призванные помочь в принятии этого11клинического решения, однако ни один подобный инструмент не может датьчёткую рекомендацию в формате «биопсия требуется» / «биопсия не требуется».Использование новых биохимических маркеров, особенно когда ониинтерпретируются в номограммах и калькуляторах риска, может повыситьэффективность механизма отбора пациентов для ТРБ. Пример такого маркера –антиген рака простаты 3 (PCA3), определяемый в моче [50]. PCA3 – длиннаянекодирующая РНК, также известная как DD3, расположенная на длинном плече9-й хромосомы.
Она имеет более высокий уровень экспрессии в тканях РПЖ, чемв прилежащих незлокачественных тканях. Уровень PCA3 в тканях придоброкачественныхзаболеванияхпростатынеобнаружимонизок.Этахарактеристика делает PCA3 потенциально хорошим биомаркером малигнизациипростатической ткани [69]. Существует доказательная база в пользу того, чтоPCA3 является специфичным опухолевым маркером РПЖ. В одном исследованиибыло показано, что определение PCA3 умеренно повышало диагностическуюточность у пациентов, подвергающихся первичной биопсии простаты с уровнемPSA в диапазоне 4.0–10.0 нг/мл [170]. Кроме того, повышенный уровень мРНКPCA3 коррелировал с наличием РПЖ независимо от уровня PSA [75].
Присравнении с общей концентрацией PSA и отношением свободного и общего PSA,анализ на PCA3 демонстрировал наивысшую диагностическую эффективность,позволяя проводить отбор пациентов с высоким риском наличия РПЖ и снизитьчастоту «необязательных» биопсий простаты. Кроме того, исследователями былаобнаружена значимая ассоциация между показателями PCA3 и суммой Глисона[111]. С другой стороны, в работе Alshalafa на основе базы данных DecipherGenomic Resource Information Database показано, что весьма часто низкаяэкспрессия PCA3 сопровождает РПЖ высокой градации [33]. Урологи не должныиспользовать PCA3 как самостоятельный предиктор РПЖ, так как это можетпривести к занижению выявляемости агрессивного рака при первичной биопсии.Ещё одним интересным и заслуживающим упоминания биомаркером является [2]proPSA и его производное – индекс здоровья простаты PHI.
[8] Но, к12сожалению, значительная стоимость реактивов и лабораторного оборудованиязатрудняет массовое применение инновационных маркеров и внедрение их впрактику.Ещё более сложный вопрос – показания к выполнению повторной биопсии[15, 59]. Обнаружение атипичной мелкоацинарной пролиферации (ASAP)является показанием к проведению второй биопсии в ближайшие сроки послепервичной. Однако, ситуация с простатической интраэпителиальной неоплазией(PIN) не столь однозначна. В прошлом обнаружение PIN автоматическиобозначало необходимость в повторной биопсии. Сейчас же, как правило,считается, что пациентам с фокальной PIN не нужна биопсия, так как у них неотмечено большего риска развития РПЖ в будущем.
Пациенты с многофокуснойPIN, напротив, имеют более высокий риск развития РПЖ в будущем, поэтомубиопсия простаты им должна проводиться регулярно с интервалами в три года[95].Пациенты с постоянно высоким или возрастающим уровнем PSA, или снизкой долей свободного PSA (<13%) могут иметь нераспознанный РПЖ,поэтому рассматриваются как кандидаты для повторной биопсии. Если таковаяпроводится, а результат оказывается негативным, риск развития РПЖ в будущемпризнаётся крайне низким, и индивидуально для данного пациента в дальнейшемприменяется повышенный пороговый уровень PSA [70].В руководстве Европейской ассоциации урологов (2011) перечисляютсяследующие показания к выполнению биопсии простаты: Повышенный уровень PSA в отсутствие инфекции мочевыводящих путей(ИМП), острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) или острого простатита. Аномальные изменения, выявленные во время ПРИ простаты. Подозрение на местный рецидив рака простаты (например, биохимическийрецидив после лучевой терапии). Протокол активного наблюдения, требующий выполнения повторных ТРБ.13 Гистологические находки, требующие повторной биопсии (например, PINили подозрительные паттерны, недостаточные для диагностики РПЖ). Клиническое исследование, одобренное этическим комитетом.Обращает на себя внимание отсутствие в данном перечне новыхбиохимических маркёров, каких бы то ни было методов визуализации иномограмм.
Это делает важными дальнейшие исследования, посвящённыеапробации и сравнению эффективности механизмов отбора пациентов длявыполнения ТРБ простаты.ВболееновомруководствеЕвропейскойассоциацииурологов,посвящённом раку простаты (2014), вообще отсутствует конкретный переченьпоказаний к биопсии. В нём есть лишь общие указания касательно порядканаправления пациентов на эту процедуру: необходимость выполнения биопсии определяется на основании уровняPSA и/или результатов ПРИ; следует учитывать также возраст пациента, его соматический статус(опираясь, например, на индекс коморбидности Чарльсона) и возможныепоследствия лечения РПЖ; стратификация риска становится важным инструментом в сниженииколичества ненужных биопсий.Очевидно, что в клинической практике нежелательно ориентироватьсятолько на уровень PSA в сыворотке крови и результаты ПРИ.
В 2009 году вЧикаго на конгрессе Американской урологической ассоциации группой экспертов(Carroll) был выдвинут тезис о том, что для индивидуальной оценки рисканаличия РПЖ нужно также оценивать возраст и расовую принадлежностьпациента, семейный анамнез и общее состояние здоровья [61]. Введение столькихновых переменных в общее «уравнение» определения риска РПЖ делаетпоказания к ТРБ простаты ещё более нечёткими.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
