Диссертация (1140798)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. РАЗУМОВСКОГО» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиШатылко Тарас ВалерьевичПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИПОДОЗРЕНИИ НА РАК ПРОСТАТЫ14.01.23 - урологияДИССЕРТАЦИЯна соискание учёной степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор В.М.
ПопковСАРАТОВ - 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................ 3ГЛАВА 1. ОБЗОР И АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ .................................
101.1 Отбор пациентов для выполнения биопсии простаты ................................................ 101.2 Анестезия при биопсии простаты ................................................................................. 241.3 Вспомогательные методы визуализации при биопсии простаты .............................. 35ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................... 442.1 Прогнозирование результата ТРБ предстательной железы .......................................
442.2 Сравнение методов анестезии при биопсии простаты ............................................... 472.3 Сравнение методов наведения при биопсии простаты ............................................... 50ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ PSA-БАЗИРОВАННОГО СКРИНИНГА С ПОМОЩЬЮИНСТРУМЕНТОВ НА ОСНОВЕ ИСКУССТВЕННЫХ НЕЙРОННЫХ СЕТЕЙ ............. 54ГЛАВА 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ ................................................................. 64ГЛАВА 5. СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ НАВЕДЕНИЯ ПРИ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ ......
73ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ........................................... 806.1 Анализ прогностической эффективности модели на основе ИНС ........................... 806.2 Обсуждение эффективности разных методов анестезии при ТРБ ............................ 926.3 Диагностическая эффективность прицельной биопсии простаты .......................... 109ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................
122ВЫВОДЫ ................................................................................................................................ 125ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................................... 126СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ...........................................................................
127БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК .................................................................................. 1283ВВЕДЕНИЕАктуальностьПервичная диагностика рака простаты является одним из наиболее острыхвопросов современной онкоурологии. Это обусловлено тем, что, с одной стороны,раннее выявление рака простаты является главным условием его успешногорадикального лечения, а с другой стороны, многие учёные и клиницистыподчёркивают опасность гипердиагностики и применения чрезмерно агрессивнойтактики в отношении случаев этого заболевания с низким онкологическим риском[9, 100].Предложено большое разнообразие клинических подходов к разрешениюпротиворечия между необходимостью ранней диагностики и стремлениемизбежать избыточного лечения рака простаты. Диапазон этих решенийдостаточно широк и включает в себя применение тактики активного наблюдения,новыхвизуализационныхметодик(например,технологияHistoscanning),биохимических (определение PCA3, [-2]proPSA, подсчёт "индекса здоровьяпростаты"), молекулярно-генетических, а также некоторых математических икомпьютерных методов (номограммы, искусственные нейронные сети) [8, 10, 50,60].Первым этапом в диагностике рака простаты является отбор пациентов длявыполнения биопсии.
Такой отбор проводится, как правило, на основании данныхо содержании простат-специфического антигена (PSA) в сыворотке крови,традиционным пороговым значением для которого считается уровень 4 нг/мл.Выполнение биопсии простаты всем лицам мужского пола с уровнем PSA выше 4нг/мл представляется нерациональным, так как положительная предиктивнаяценность этого серологического маркера в данной ситуации не превышает 60% [5,61]. Ситуация ещё более усложняется при ведении пациентов с промежуточным4уровнем PSA в сыворотке крови - от 4 до 10 нг/мл, что составляет так называемую"серую зону PSA".
В этом диапазоне положительная предиктивная ценность PSAколеблется, по данным разных авторов, от 17 до 38% [40, 44, 47, 177]. Следуеттакже учитывать, что биопсия простаты является инвазивной процедурой, котораячревата рядом инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений,которые в редких случаях могут оказаться летальными [86, 101]. Кроме того,выполнение биопсии простаты всем пациентам с высоким уровнем PSAнеэффективно с экономической точки зрения, о чём неоднократно сообщалось влитературе [42, 62, 100]. Остаётся актуальным вопрос об оптимальном механизмеотбора пациентов для выполнения биопсии; для его решения необходимоучитывать не только предиктивные характеристики того или иного метода, но итакие факторы, как доступность и стоимость необходимого оборудования и/илиреагентов.
В настоящее время широким кругом экспертов Европы и СШАпропагандируется отказ от биопсии в тех случаях, когда пациент, вероятно, неполучит положительного эффекта (“benefit”) от лечения рака простаты в планепродолжительности и качества жизни [61, 62, 101]. Учитывая это, наиболееперспективными алгоритмами отбора пациентов для биопсии следует считатьтакие, которые со значительной точностью дают предварительную информациюоб агрессивности аденокарциномы в случае её обнаружения.При ведении пациентов с подозрением на рак простаты нередко возникаетпроблема, касающаяся непосредственно технических аспектов выполнениябиопсии.
Дело в том, что промежуточные уровни PSA ассоциированы, какправило, с наличием небольших очагов аденокарциномы, в которые трудноприцельно попасть биопсийной иглой, особенно при большом объёме простаты(50 см3 и более). Хотя очаги рака простаты визуализируются сонографически какгипоэхогенныеучастки,широкоевнедрениевклиническуюпрактикутрансректальной биопсии под ультразвуковым наведением лишь частичнорешило эту проблему. Из-за трудностей в обнаружении очага в большинствеслучаев биопсия простаты выполняется не прицельно, а по схеме с забором5материала из 5-6 точек в каждой доле.
Это делает выявление рака простатыстохастическим процессом; возникает опасность не получить материал длягистологической верификации аденокарциномы у пациентов, которые на данныймомент ещё являются кандидатами для радикального лечения. Для этогоконтингента предложено выполнение биопсии простаты по сатурационной схеме(18 точек и более), что с чисто математической точки зрения уменьшаетвероятность пропустить рак при заборе материала.
Более приемлемым способомрешения этой проблемы является использование альтернативных методовбиопсии простаты: биопсия под контролем магнитно-резонансной томографии,эластографии или допплерографии, а также техника МРТ-fusion биопсии [109,112, 120, 121].Незаслуженно оставленным в стороне является вопрос об оптимальномспособе обезболивания при пункционной биопсии простаты.
Качество анестезииво время этой манипуляции влияет не только на уровень физического ипсихологического дискомфорта пациента, но и, в ряде случаев, на точностьподтверждения диагноза. Так, интенсивные болевые ощущения во время пункциимогутспровоцироватьрезкиенепроизвольныедвижениятелабольного,меняющие траекторию выхода иглы, результатом чего может являться получениефрагментированных, неинформативных для гистологического исследованиястолбиков ткани. Помимо этого, усиливается травматизация слизистой прямойкишки с повышением риска развития кровотечения. Ещё одним важным аспектомявляется психологическая готовность пациента на повторную биопсию, еслитаковая потребуется [167]. Неудовлетворительное качество анестезии припервичной биопсии может спровоцировать отказ от повторной процедуры, когда кнейимеютсясоответствующиепоказания,чтоснижаетвероятностьсвоевременного выявления рака простаты.
Эти моменты особенно критичны приуровне PSA до 10 нг/мл, для которого и так характерны определённыедиагностические трудности [22].6Таким образом, можно выделить следующие пути персонализации подходак выполнению биопсии пациентам с подозрением на рак простаты:1. Улучшение алгоритма отбора пациентов для выполнения биопсии простатына основании клинических и лабораторных данных.2. Использование современных визуализационных методик для повышенияточности при заборе материала во время пункционной биопсии простаты.3.
Индивидуальный подбор метода обезболивания при выполнении биопсиипростаты.Цель исследования: улучшить первичную диагностику РПЖ и снизитьчастоту осложнений биопсии простаты.Задачи исследования:1. Установить и сравнить прогностическую ценность различных подходов кинтерпретации уровня PSA, номограмм, искусственных нейронных сетейдля поиска пациентов с высоким риском наличия агрессивного РПЖ.2. Установить предикторы обнаружения РПЖ при биопсии и их иерархию спомощью ИНС на основе данных локальной популяции.3. Сравнить эффективность различных методов анестезии при выполнениибиопсии простаты и оценить их влияние на результаты данной процедуры.4.
Сравнить частоту выявления РПЖ и развития осложнений при выполнениисхематическойиспользованиембиопсиипростатыдополнительныхиприприцельнойбиопсиивизуализационныхсметодик(энергетическая допплерография, когнитивная МРТ-fusion техника).Научная новизна Впервые обосновано превосходство предиктивного инструмента на основеИНС, построенной на данных локальной популяции, перед аналогами,построенными на внешних данных, с помощью анализа кривых принятиярешений (“decision curve analysis”; Vickers A.J., Elkin E.B., 2006).7 Установлена зависимость между эффективностью обезболивания прибиопсии простаты и частотой развития её осложнений, а также качествомполучаемого материала. Разработанивнедрёнвпрактикуоригинальныйметодместногообезболивания при трансректальной биопсии простаты. Впервые продемонстрировано кумулятивное увеличение выявляемостиклинически значимого РПЖ при сочетании когнитивной МРТ-fusionбиопсии и энергетической допплерографии.Практическая значимостьПредложенная схема отбора пациентов для биопсии простаты позволяетперсонализированноподходитькдифференциациирисканаличиямалоагрессивных и клинически значимых форм рака простаты на основаниидобиопсийных параметров.
На основании сравнения разных методов анестезииудалось сформулировать и обосновать прямые клинические рекомендации повыбору оптимального метода обезболивания для биопсии простаты. Разработан ивнедрён в практику новый метод анестезии, основанный на введении растворановокаина в парапростатическую клетчатку (патент РФ №2608604). Доказанавзаимосвязьмеждукачествомобезболиванияикачествомматериала,направляемого на гистологическое исследование. Результаты, полученные приоценке дополнительных методов визуализации при биопсии простаты, позволяютоптимизировать схему обследования пациентов с подозрением на РПЖ изапланировать уровень оснащённости кабинета, в котором проводится даннаяпроцедура.Основные положения:1.
ИНС обладают наибольшей прогностической ценностью в отношении РПЖи позволяют на догоспитальном этапе выявлять пациентов с высокимриском наличия клинически значимого РПЖ.82. К важнейшим предикторам обнаружения РПЖ у пациентов с повышеннымуровнем PSA относится не только номинальная концентрация PSA, но идругие клинико-лабораторные и демографические параметры, такие какобъём простаты, возраст, уровень тестостерона, данные пальцевогоректального исследования и активное табакокурение.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
