Автореферат (1140797), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Заболевания предстательной железы. Новыетехнологиивурологии»республика(Абзаково,Башкортостан,2015);XIмеждународный конгресс «Мужское здоровье» (Сочи, 2015); Межрегиональная научнопрактическая конференция Приволжского федерального округа «От теории к практике:возможности и трудности современной фармакотерапии» (Саратов, 2015); Евразийскийкурс по злокачественным опухолям мочеполовой системы, Европейская школаонкологии (Москва, 2015); X конгресс Российского общества онкоурологов (Москва,2015); 3-я Всероссийская конференция «Будущее урологии» под эгидой Ассоциациимолодых урологов России (Ярославль, 2016); XII международный конгресс «Мужскоездоровье» (Казань, 2016); XVI конгресс Российского общества урологов (Уфа, 2016).Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии поурологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского» Минздрава России 13сентября 2017 года.Соответствиедиссертациипаспортуспециальности.Диссертациясоответствует паспорту научной специальности 14.01.23 – Урология. Областьисследования диссертации соответствует пункту №2 (разработка и усовершенствованиеметодов диагностики и профилактики урологических заболеваний).Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 24научных работы, из которых 5 в журналах, включённых в перечень изданий,рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационныхисследований, имеется 1 патент на изобретение.Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах,состоит из введения, обзора литературы, представления материала и методов, трёх главсобственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка6литературы, содержащего 178 источников: 25 российских авторов и 153 зарубежных.Приведено 28 таблиц и 8 диаграмм.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования.I.Основным инструментом дляпрогнозирования агрессивности РПЖ была искусственная нейронная сеть (ИНН),смоделированная в формате трёхслойного персептрона в программной среде JustNNv.4.0. Для обучения искусственных нейронных сетей использовалась информация изисторий болезни 500 пациентов, которым в период 2012-2015 гг. выполняласьтрансректальная биопсия простаты в онкологическом отделении КБ им.
С.Р.Миротворцева СГМУ. Обучение производилось на протяжении не менее 2000000циклов. Валидация искусственных нейронных сетей производилась на основанииданных 106 пациентов, которым производилась трансректальная биопсия в 2016 г. Порезультатамвалидацииположительнаяибылиотрицательнаявычисленычувствительность,предиктивнаяценностьдляспецифичность,прогнозированиягистологической картины биоптата и, при выявлении аденокарциномы, соответствияопухоликритериямдляактивногонаблюдения.Оценивалосьсоответствиепрогнозируемой и реальной стадии T и группы риска по NCCN.Проводилось сравнение ИНС со следующими прогностическими инструментами: Калькулятор риска «Prostate Cancer Prevention Trial Prostate Cancer RiskCalculator» (PCPTRC). Искусственная нейронная сеть ProstataClass HCS 2008 / 4.2.Для каждого метода были построены кривые принятия решений (decision curveanalysis), в дальнейшем сравненные между собой.II.
Для оценки методов обезболивания 420 пациентов, подвергшихся биопсиипростаты в клинике урологии СГМУ за период с 2014 по 2016 гг., были случайнымобразом распределены в три группы:Группа 1 (n = 140) – пациентам ректально вводился местный анестетик в составегелеобразного препарата.Группа 2 (n = 140) – пациентам выполнялась анестезия с помощьюперипростатической блокады под ультразвуковым наведением по классическойметодике Everest.7Группа 3 (n = 140) – пациентам выполнялась местная анестезия по собственнойметодике с введением анестезирующего раствора через кожу промежности (патент РФ№ 2608604).В группу сравнения вошли 102 пациента, которым была выполнена биопсияпростаты без применения специфических методов анестезии (только парентеральноевведение нестероидных анальгетиков) в урологическом отделении ГАУЗ «Городскаябольница №1» г.
Энгельса.Эффективность анестезии оценивалась с помощью десятибалльной визуальнойаналоговой шкалы боли (ВАШ). Статистический анализ проводился по методуКраскелла-Уоллиса. Пациентам, подвергавшимся повторной биопсии после другихцентров, на следующие сутки после процедуры задавался вопрос: «Была ли проведённаябиопсия менее болезненной по сравнению с предыдущей?» Всем пациентам задавалсявопрос: «Учитывая болезненность проведённого вмешательства и испытанныйдискомфорт, согласились бы Вы на повторную биопсию простаты без применениядополнительных методов обезболивания в случае её необходимости?» Сравниваласьчастота получения фрагментированных биоптатов и частота развития осложнений.Статистический анализ проводился с помощью критерия согласия Пирсона (хиквадрат).Проводился дополнительный анализ эффективности методов анестезии в двухсубпопуляциях пациентов: при уровне PSA до 10 нг/мл включительно (n = 248) и приуровне PSA выше 10 нг/мл (n = 172).
Также было проведено сравнение показателейВАШ у пациентов, страдающих заболеваниями прямой кишки и анального канала (n =74), и пациентов без таких заболеваний (n = 346). Сравнение проводилось с помощью Uтеста Манна-Уитни.III. Для оценки роли когнитивного МРТ-наведения при биопсии простатыпациенты ретроспективно были разделены на три группы:Группа 1 (n = 195) – схематическая биопсия простаты из 12 точек.Группа 2 (n = 225) – пациенты, которым одним оператором выполнялась биопсияпростаты с когнитивной МРТ-регистрацией.Группа 3 (n = 102) – пациенты урологического отделения ГАУЗ «Городскаябольница №1» г.
Энгельса, которым биопсия простаты выполнялась без УЗ-контроля сзабором материала из 6 точек.8Главнымоцениваемымрезультатомвэтойчастиисследованиябылавыявляемость РПЖ и клинически значимого РПЖ (КЗРПЖ), вычисленная в процентах.Под клинически значимым РПЖ здесь и далее понимались случаи заболевания, несоответствующие критериям Эпштейна. Для второй группы определялась частотарасхождения между гистологическим диагнозом в материале схематической биопсии иматериале прицельной биопсии из подозрительных очагов.
Статистический анализразличий между группами выполнялся с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.Отдельный анализ был посвящён влиянию энергетической допплерографии нарезультативность биопсии простаты:1)Рабочая группа: биопсия простаты из 12 точек с использованием режимаэнергетической допплерографии (n = 221).2)Группа сравнения: стандартная биопсия простаты под УЗ-наведением сзабором материала из 12 точек (n = 199).В данном анализе не учитывался материал, полученный при прицельной биопсиииз подозрительных на МРТ очагов. Отдельно определялась выявляемость РПЖ упациентов с промежуточным уровнем PSA от 4 до 10 нг/мл.
Выявляемость РПЖ иклинически значимого РПЖ, а также показатели частоты геморрагических осложненийсравнивались с помощью критерия хи-квадрат.Для проверки гипотезы о возможном повышении выявляемости РПЖ прикомбинировании МРТ-fusion и энергетической допплерографии все пациенты, которымвыполнялась биопсия с когнитивным МРТ-наведением (n = 225), разделены на двегруппы:1)Рабочая группа: прицельная биопсия простаты с МРТ-наведением ииспользованием режима энергетической допплерографии (n = 116).2)Группа сравнения: прицельная биопсия простаты с когнитивным МРТ-наведением и стандартным УЗ-контролем в реальном времени (n = 109).Выявляемость РПЖ и КЗРПЖ сравнивалась с помощью критерия хи-квадрат.Результаты исследованияI. Сравнительная оценка предиктивной ценности прогностических инструментовдля определения вероятности выявления РПЖ.
Проанализирован вес переменных,установленный ИНС в процессе обучения. Наиболее важными переменными оказалисьобъём предстательной железы, возраст и уровень тестостерона в сыворотке крови (рис.1).9Параметры,характеризующиепрогностическуюценностьвотношениирезультата гистологического исследования биоптата предстательной железы, былисопоставимы для всех трёх оцениваемых инструментов (табл.
1). То же касаетсяпрогностической ценности в отношении рака простаты с суммой Глисона 3+3инструмента на основе ИНС и калькулятора PCPTRC (табл. 2).943652615447362320286268253221215202171165159Относительный вес переменных0100200300400500600700Объём простатыВозрастТестостеронПальпаторная плотностьТабакокурениеВизуализацияПальпаторная асимметрияСемейный анамнезПриём 5АРИБиопсия в анамнезеPSAПрирост PSAfPSA(%)PSA плотностьfPSA8009001000Рисунок 1. Относительный вес входных переменных ИНСТаблица 1 – Прогностическая способность сравниваемых инструментов в отношениирезультата биопсии простатыИНСPCPTRCProstataClassТочность92,31%91,67%89,74%Специфичность86,44%91,75%88,14%Чувствительность95,88%91,52%90,72%Положительная предиктивная ценность92,08%94,68%92,63%Отрицательная предиктивная ценность92,73%87,1%85,25%10Таблица 2 – Прогностическая способность сравниваемых инструментов в отношениирака простаты с высокой степенью дифференцировки клеток (3+3 по градации Глисона)ИНСPCPTRCТочность95,51%88,96%Специфичность95,54%89,29%Чувствительность95,45%88,09%Положительная предиктивная ценность89,36%75,51%Отрицательная предиктивная ценность98,16%95,24%Вычислялись также предиктивные характеристики искусственной нейронной сетивотношениитого,насколькоточнопрогнозируетсяфактсоответствияилинесоответствия злокачественной опухоли простаты критериям активного наблюденияЭпштейна, которые фактически соответствуют критериям группы очень низкогоонкологического риска по NCCN.
При этом анализе точность составила 93,55%,чувствительность - 87,5%, специфичность - 94,8%, положительная предиктивнаяценность – 77,78%, отрицательная предиктивная ценность - 97,33% (рис. 2).100%Точность80%Специфичность60%Чувствительность40%20%0%РПЖРПЖ (Gleason 3+3)РПЖ (Epstein)Положительнаяпредиктивная ценностьОтрицательнаяпредиктивная ценностьРисунок 2. Предиктивные характеристики искусственной нейронной сетиБыли построены кривые принятия решений (decision curve) по методике Vickers иElkin, для того, чтобы определить реальную клиническую пользу от примененияпредиктивных инструментов при разных пороговых значениях вероятности наличияРПЖ в сравнении друг с другом, а также со стратегией выполнения биопсии всемпациентам и полным отказом от неё. С этой целью все кривые были построены в однойсистеме координат. Аналогичный график с кривыми принятия решений был построендля выявления клинически значимого РПЖ (рис.
3).110,80,80,60,60,40,40,20,20-0,200%20%-0,440%60%80%Не делать биопсию никомуДелать биопсию всемИНСProstataClassPCPTRCА100%-0,20%20%40%60%80%100%-0,4БНе делать биопсию никомуДелать биопсию всемИНСPCPTRCРисунок 3. Кривая принятия решений для выявления РПЖ (А) и КЗЗРПЖ (Б)II. Сравнительная оценка методов анестезии при биопсии простаты. При тестеКолмогорова-Смирнова оказалось, что полученные результаты ВАШ не подчинялисьнормальному распределению, поэтому в группах сравнивались медианы значений.Наибольшая медиана показателя ВАШ отмечалась в группе 1, где применяласьтопическая анестезия (5.1); в группах 2 и 3, где применялись проводниковые методыанестезии, показатели ВАШ были меньше (1.7 и 2.5 соответственно).
Учитываярезультаты теста Краскелла-Уоллиса для непараметрических данных, различия междусравниваемыми группами по этому параметру оказались статистически значимыми(табл. 3).Таблица 3 – Болезненность биопсии в сравниваемых группахГруппа 1:топическаяанестезия(n = 140)Группа 2:Группа 3:блокада Everestпарапростатическая(n = 140)блокада (n = 140)Медиана5.11.72.5(min - max)(2.4 – 10.0)(0.0 – 5.6)(0.9 – 7.0)p< 0.0001Каждую из этих групп парно сравнили с контрольной группой пациентов,которым биопсия выполнялась без применения специальных методов обезболивания. Вконтрольной группе медиана оценки болезненности по ВАШ составила 5.5 (min – 2.5,max – 10.0). Тест Манна-Уитни показал, что в группе 1, пациентам которой выполняласьтопическая анестезия с помощью лидокаин-содержащего геля, практически неотмечалось статистически значимой разницы с контрольной группой, в отличие от12групп 2 и 3, в которых пациентам выполнялись различные варианты проводниковойанестезии (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
